【判例解读】购买香港保险没有如实告知，法院会如何判决？

文摘 2024-11-23 14:54 美国

之前发过一篇文章反常识！我国保险采用的不是“最大诚信原则”，文章指出我国内地保险并不是最大诚信原则（Utmost Good Faith），而是诚实信用原则（Good Faith）。

可能很多朋友还不能理解最大诚信和诚实信用之间到底有什么区别，我们今天用一个香港的经典判例，来跟大家进行详细解读。

相信看过这篇文章，大家会对最大诚信有更深的认知，那就开始吧～

案号：Lam Charn Yung v AXA China Region Insurance Company (Bermuda) Ltd [DCCJ 1522/2004] District Court of Hong Kong.

一、案例简介

1. 1996 年 9 月 24 日，林女士在香港家庭计划协会（FPA）接受检查，跟医生说自己右乳房疼痛，医生建议她在月经后复查；

2. 1997 年1 月 3 日，林女士再次前往FPA接受检查，医生对她进行了体格检查，触诊中没有发现明确的肿块。医生建议她进行X光检查，她拒绝了该建议；

3. 1997年 3 月 19 日，林女士向AXA投保了一份危疾险（重大疾病保险），保额 10 万美元，年交保费 2060 美元；

4. 保单的健康声明要求申请人披露：是否曾被告知患有肿瘤、囊肿或任何增生性病变？过去是否接受过医生的健康检查或治疗？是否有过乳房、子宫或其他女性生殖器官的健康问题？林女士均选择“否”。

6. 林女士还在保险公司指定体检机构进行了体检，填写了医疗表格，其中有：是否曾被诊断为癌症、肿瘤、囊肿或其他增生性病变？过去五年是否因其他原因接受医生检查？乳房是否有任何健康问题或病变？林女士均回答“否”。是否曾接受过手术或实验室检查？林女士回答“是”，但仅提及曾接受脐疝手术；

5. 1998年 3 月 10 日，林女士被FPA确诊乳腺癌。 4 月 29 日在医院进行乳腺切除手术。5 月 12 日林女士向保险公司递交索赔申请，9 月 25 日保险公司以林女士未披露重要事实为由拒绝赔付并撤销保单。

二、法院进一步查明事实

法院在审理中，除了梳理本案的时间线外，还对林女士对保险条款的认知能力、代理人的销售过程、林女士既往检查过程、林女士情况对保险公司核保影响进行了事实查明：

1. 投保人对保险条款的认知能力。

林女士（本案原告）主张自己不熟悉保险合同条款，尤其是健康声明的内容，她没有意识到医疗表格和健康声明将成为保险合同的一部分。受限于自身的教育水平（能够阅读中文但不懂英文），她无法充分理解文件内容。

法院查明，林女士有保险投保经验，她曾经在 1994 年购买了第一份人寿保险，并在1996年将其转为终身寿险。这些经历表明她对保险申请和合同流程已有一定认知。在购买1997年保单时，她已具有处理复杂文件的经验，包括与保险代理人和医疗专业人士的互动。

2. 代理人的销售过程。

林女士称代理人未告知她健康声明的重要性，导致她没有全面披露健康信息。

法院查明代理人在投保过程中帮助林女士填写了申请表的部分内容，特别是健康声明的第一部分。林女士承认对表格内容并未进行仔细核对，而是信任代理人。健康问卷的第二部分由保险公司指定医生在体检时填写，代理人并未参与体检部分的填写。

法院认为未发现代理人在销售过程中存在过失或不当行为，代理人并未妨碍林女士履行如实告知义务，林女士在申请表上的虚假陈述责任完全由其自身承担。

3. 林女士的既往检查过程。

法院还要求体检医生出席庭审，主要目的是对保险公司指定医生在投保体检过程中的行为、记录和专业判断进行核实，以确定林女士是否如实披露了健康信息，以及医生是否在体检中发现或遗漏了相关健康问题。

法院认为，因为林女士在医疗表格中没有披露与乳房疼痛或疑似肿块相关的信息，因此医生并未对乳房进行专门检查，例如触诊或影像学检查。这符合保险公司的标准程序，因为体检深度通常取决于投保人提供的信息。

4. 林女士的情况对保险公司的核保影响。

保险公司的承保专家出席庭审，专家详细说明了保险公司的承保流程，包括健康声明、体检和风险评估的步骤，指出承保决策主要依赖投保人提供的健康声明和体检医生的报告。

专家指出，如果林女士在健康声明中披露了1996年和1997年的乳房健康问题（如疼痛、医生建议复查），保险公司可能会：要求进一步检查（如乳房X光或B超）、调整保费、在保单中附加特殊条款或拒绝承保，而林女士未披露这些信息使保险公司无法全面评估林女士的健康风险。

专家根据“理性保险人”标准（Prudent Insurer Test）论述，未披露的乳房健康问题（尤其是疼痛和医生建议的复查记录）是重大信息，因为这直接影响了对乳腺癌风险的评估。根据公司政策，专家指出，投保人在申请过程中未披露重大健康信息会导致保单可撤销（voidable），即保险公司有权以投保人违反最大诚信原则为由终止合同。

三、法院确定的未披露重要事项判断标准

本案确立了香港保险关于未披露重要事项的判断标准，包括：

1. 投保人在投保时是否持有相关信息（即是否知悉其病历及/或是否持有相关医疗报告）；

2. 投保人向保险公司及/或代理人实际披露了哪些信息；

3. 投保人未披露的信息是否属于重要信息（即是否会影响谨慎的保险人在评估风险时的判断）；

4. 投保人在填写相关投保单时的回答是否构成未披露或失实陈述；

5. 保险公司是否因该未披露或失实陈述而作出发出保单的决定。

这个标准在后续的保险公司理赔中，都具有指导性意义。

四、法院论证思路

1. 投保人在投保时是否持有相关信息。

法院认为，林女士早在1996年和1997年的检查中，已被医生明确告知右乳房存在轻微疼痛、疑似肿块，并建议进一步检查（如X光）。即使林女士主观上未将这些问题视为严重病情，她在客观上知悉这些健康信息。林女士拒绝医生建议的乳房X光检查，表明她已经意识到相关健康问题，但未采取进一步行动。

法院认定，林女士在投保时持有相关健康信息，对其未披露行为负有直接责任。

2. 投保人向保险公司及/或代理人实际披露了哪些信息。

林女士在健康声明中未提及任何乳房相关问题，包括疼痛或医生建议复查的事实。健康声明问卷中的回答均为“否”，如是否存在肿瘤、是否有乳房异常、是否接受医生建议的检查等问题。

法院认定，代理人协助填写申请表，但代理人未参与医疗问卷部分的填写，林女士在签署表格时明确确认所提供信息属实。林女士向保险公司和代理人未披露关键健康信息，这种行为构成重大疏漏。

3. 投保人未披露的信息是否属于重要信息。

法院采用“理性保险人标准”（Prudent Insurer Test），即投保人未披露的乳房健康问题是否会影响保险公司的承保决策。专家证人（承保专家）证词表明，如果林女士披露乳房疼痛、疑似肿块及医生建议的进一步检查，保险公司可能会采取一系列行动，包括：拒绝承保重大疾病补充条款、要求林女士接受更深入的健康检查、提高保费或附加保单条款。

法院认定，林女士未披露的乳房健康信息是重要信息，对保险公司的风险评估和承保决策具有重大影响。

4. 投保人在填写相关投保单时的回答是否构成未披露或失实陈述。

法院详细审查了林女士在医疗问卷中的回答，发现她否认所有与乳房健康相关的问题，并未提及既往的医生建议和检查记录。林女士声称自己对乳房健康问题的重要性不了解，且未被明确诊断为乳腺疾病。

法院认定，即使林女士主观上没有故意隐瞒，但其未披露行为构成重大疏忽。林女士在健康声明中的回答构成未披露和失实陈述。

5. 保险公司是否因该未披露或失实陈述而作出发出保单的决定。

法院依据承保专家的证词，认定保险公司是在基于不完整和误导性信息的基础上签发了保单。如果林女士披露乳房健康问题，保险公司会要求进一步检查，并可能拒绝承保重大疾病补充条款。

法院认定，未披露的信息直接影响了保险公司的风险评估，保险公司因而做出了不同的承保决定。林女士的未披露行为与保单的签发具有直接因果关系，保险公司撤销保单的决定具有合理性和合法性。

五、法院的最终裁决

基于上述分析，法院认定：

1. 原告在投保时持有相关健康信息，但未向保险公司和体检医生披露；

2. 未披露的信息属于“重大信息”，影响了保险公司的承保决策；

3. 原告在健康声明中的回答构成失实陈述，违反了如实告知义务；

4. 保险公司因原告未披露信息而作出错误的承保决定，有权撤销保单并拒绝理赔。

最终，法院裁定支持保险公司撤销保单的决定，并驳回原告的索赔请求。

六、笔者后记

不知道大家看完这个案例什么感觉，我看这个判决书的时候，看到有 51 页，都震惊了。其实这是一个很简单的案子，也许在中国内地几句话就能判完：“原告在投保前未经医院确诊乳腺疾病，保险公司以未如实告知为由拒绝理赔没有依据”。

但香港的法院通过这个案例，确立了未披露重要事实的判断依据，还充分论述了投保人、代理人、体检医生各自的辨识能力、责任范围和行为后果，让我们对“最大诚信”有了深切的体感。

最大诚信，就是真正把投保人和保险人当做平等的理性人，在签订保险合同时通过外化的行为判定其心理状态，严格要求投保人进行健康披露。无论投保人的健康状况是否最终实质性影响了保险公司的承保决定，只要是健康声明中问询到的，投保人就有义务进行告知。

刚开始接触香港的最大诚信原则，确实会感到有点冷冰、不近人情，甚至有些苛刻，但也许这就是保险发展到成熟阶段会呈现出的模样吧，大家觉得呢？