什么情况下跟保险公司协谈效果比较好？什么情况下直接起诉？
文摘
财经
2024-05-09 12:41
广东
最近团队在办两个案子，都是同一家保险公司的，但一个案件我们选择了跟保险公司协谈，另一个案子选择了直接起诉。标的是决定性因素之一。如果标的非常大，有几十万甚至上百万，协谈成功的可能性就比较低，理赔人员甚至是分公司的权限没有那么大，也不会轻易就协谈成功，他们往往会将决定权交给司法机关或者上级机构。![]()
二、 争议原因
发生理赔争议的原因是有非常清晰的法律规定，还是处在中间模棱两可的地方？也就是这个案子是保险公司有非常明确、站得住脚的拒赔理由？还是可赔可不赔？之前我做的一个案子比较火，就是关于“严重睡眠呼吸暂停综合征”轻症理赔的。保单约定理赔条件是AHI＞30且夜间平均血氧饱和度＜85%，医学指南要求AHI＞30且夜间最低血氧饱和度＜80%。有不少朋友也遇到了这类案件，就期待跟保险公司协谈赔付，但很少能谈下来的。主要原因就是这类拒赔，保险公司有很明确的拒赔理由，就是没有达到合同要求的标准嘛。你说违法了《健康保险管理办法》，行，那就起诉让法院判，判了保险公司就认，但是你现在让保险公司给你赔，不好意思，理赔人员没有这个权限。
但是如果是客户没有如实告知，出险的事故和未如实告知之间没有相关性，未如实告知事项也不是特别严重，这种情况就有谈判的空间。理赔程序中保险公司有没有出现非常明显的瑕疵甚至是违法行为，这决定了协谈的时候被保险人有多少筹码。比如我们最近在协谈的一个案子，是客户没有如实告知投保前体检乳腺结节二级的情况。在4月1日提交理赔申请，保险公司4.18下发拒赔函，说因为未如实告知乳腺疾病要解约拒付。但保单一直到5月2日都是有效的，超过了法定的保险公司知道未如实告知事由，可以解除合同的30日期限，属于严重的程序问题。有了这样一个有利的谈判点，保险公司法务人员也知道诉讼的话输的概率很大，所以协谈的意愿就会比较强。
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也就是说客户愿不愿意在理赔金额上面做适当的让渡，这一点也非常重要。协谈嘛，协商谈判，总归是双方要各让一步。如果客户愿意接受在理赔金额上面做适当让步，比如7折、8折，就有谈的空间。但如果客户一点都不愿意让步，也需要尊重客户的意愿，综合判断有胜诉空间的情况下直接起诉。这一点也很重要，如果保单未来还要继续续保，特别是一年期不保证续保的医疗险，不仅这次的理赔结果很重要，未来的续保甚至是更重要的。如果诉讼让保险公司赔偿，大概率是这次的赔了，但是保单要终止。或者是保单继续有效，一年期期满后保险公司不给续保了。很正常嘛，毕竟不保证续保。那这种情况下最好是走协谈程序，我们最近协谈的一个案子就取得了很好的效果，客户愿意在理赔金额上面做适度让步，保险公司在续保条件上面给了很好的政策，可以续保，此次发生的事故未来也可以继续理赔，这个产品就算下架停售了客户还是能免健康告知续保其他同类在售产品，只是赔偿金额只有正常客户的50%。
我觉得这也够了，综合来看的话就是只赔50%，保障内容和性价比也是远远高于惠民保的。当然客户也是很理智，痛快地接受了这个方案。![]()
