关于费用补偿型医疗保险是否适用代位求偿权的一点思考

文摘   2024-10-27 22:15   广东  

一、什么是损失补偿原则和代位求偿原则?

在保险里面,损失补偿原则和代位求偿权往往是相伴相生的

损失补偿原则的意思是,保险公司最高理赔被保险人实际支出的花费。

财产险一般适用损失补偿原则,被保险人无法从保险事故中获益。

而人身保险一般不适用损失补偿原则,原因也很简单,人的生命是无价的,不能用金钱来定义。

代位求偿权的意思是,保险公司赔偿被保险人后,有权要求侵权的第三者支付保险公司实际赔付的金额。

若没有代位求偿原则,被保险人可能从保险人和第三方处获得超过实际损失的赔偿,违背损失补偿原则。

二、人身保险和财产保险在损失补偿原则上的不同
《保险法》的保险合同篇分为了人身保险合同和财产保险合同两个部分。
其中人身保险合同部分,明确约定不适用损失补偿原则和代位求偿权。

被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

《保险法》第四十六条
而财产险合同部分,明确适用损失补偿原和代位求偿权。

因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。保险人依照本条第一款规定行使代位请求赔偿的权利,不影响被保险人就未取得赔偿的部分向第三者请求赔偿的权利。

《保险法》第六十条
但人身保险中有一类险种非常特殊,只要合同约定,就适用损失补偿原则,这个险种就是我们非常熟悉的--医疗险。

医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险定额给付型医疗保险。 

费用补偿型医疗保险,是指根据被保险人实际发生的医疗、康复费用支出,按照约定的标准确定保险金数额的医疗保险。 

定额给付型医疗保险,是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。 

费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗、康复费用金额。

《健康保险管理办法》第五条
三、费用补偿型医疗险是否适用代位求偿权?
既然费用补偿型医疗险适用损失补偿原则,那它是否同时适用代位求偿权呢?

上海高院在 2012 年给出了它的答案,费用补偿型医疗险适用代位求偿权

上海市高级人民法院民事审判第五庭《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》第一条,保险合同明确约定本保险适用补偿原则、“以实际支出医疗费作为赔付依据”等内容的,保险人在向被保险人支付保险赔偿金后,有权向第三者行使保险代位求偿权

、费用补偿型医疗险适用代位求偿权的分析
目前上海高院的观点还不是主流,这种观点有利也有弊。
有利点在于,适用代位求偿权符合损失补偿原则,确保被保险人得到合理的补偿而非额外获利。保险公司在向被保险人赔付后,可以向责任第三方追偿,弥补自身损失,有助于降低保险公司的运营成本,可能促使保费下降,惠及其他投保人。也能体现公平原则,维护社会正义,促使第三方更谨慎地履行法律义务。
但缺点在于,适用代位求偿权意味着被保险人无法获得侵权和保险的双重赔偿,难以弥补受害者除了医疗费外的其他身心损害。代位求偿权也增加了保险公司的诉讼成本,同时被保险人需要协助保险公司进行追偿,增加了被保险人的时间和精力成本再加上现在保险公司的追偿成功率较低,追偿收益不高,通过追偿来达到降低保费的目的也许并不现实。


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