导语
横纹肌肉瘤（RMS）是一种高度恶性的间充质来源软组织肉瘤（STS），常见于10岁以下儿童，好发生在头颈部、生殖泌尿系统及四肢，口腔内病变极为罕见。组织学上主要分为胚胎型、肺泡型、多形性和梭形细胞/硬化性四类。胚胎型横纹肌肉瘤（ERMS）是最常见的亚型，约占所有病例的60%，而肺泡型横纹肌肉瘤（ARMS）约占30%。不同亚型在分子特征上差异明显，大多数ARMS具有PAX-FOXO1融合，而ERMS基因组特征表现出高度异质性，且不包含PAX-FOXO1融合。组织病理学是软组织肉瘤诊断和分级的金标准，而影像学、病理学和分子检测相结合的综合评估，则能极大提升诊断和预后预测的准确性。
手术切除结合放化疗是目前RMS的主要治疗方式。然而，对于化疗无效或抵抗患者的治疗仍然存在重大挑战，需要探索新的治疗策略。近日，复旦大学附属儿科医院闫钢风教授团队，联合海南省妇女儿童医学中心雷智贤教授团队，与世和基因合作，报道了一例罕见儿童牙龈胚胎横纹肌肉瘤，通过世和一号®大Panel检测明确肿瘤基因突变特征，与病理结果相互验证，进一步确定了肿瘤亚型，体现了分子检测在罕见肿瘤诊疗中的价值。患儿也从多靶点抑制剂安罗替尼治疗中获益，证实了该药在儿童ERMS同样有效。相关成果发表在Diagnostic Pathology。
病例详情
2023年7月，一名12岁女童因右侧牙龈肿胀伴表面溃疡和不适，在当地社区医院接受了抗感染治疗，但症状迅速恶化。2023年8月，患儿转至海南省妇女儿童医学中心，并收入重症医学科。检查发现，患儿口腔内有一直径约5cm的肿块，伴随舌头受压、张口受限、肿块表面附着脓性分泌物，存在窒息风险，紧急行气管切开术治疗。
进一步检查发现，患儿生命体征正常，实验室检查无异常。颌面磁共振成像（MRI）显示右上颌骨有一5.5cm×4.7cm×5cm肿块，同时伴有双侧上颌窦炎症以及颈部和颌下区域的多处淋巴结肿大（图1A-F），扩散加权成像（DWI）显示肿块内扩散受限，伴随骨破坏和舌根压迫（图1G-H）。其他部位影像学检查未见明显异常。
对牙龈肿块进行组织病理学检查，HE染色显示，细胞呈现典型的小圆蓝细胞，伴有高核质比、显著的核异型性和频繁的有丝分裂（图1I）。免疫组织化学染色（IHC）显示，Desmin和MyoD1呈弥漫性阳性染色，Myogenin呈局部阳性，Ki67增殖指数为20%（图1J-M）。
图1. 患儿影像学检查与组织病理学诊断
综合临床表现、影像学特征以及组织病理学结果，患儿确诊上颌牙龈胚胎型横纹肌肉瘤（ERMS）。
为进一步从分子层面验证病理诊断结果，并指导后续治疗，使用世和一号®大Panel对肿瘤活检样本进行NGS检测。NGS未检测到PAX~FOXO1基因融合，进一步支持了ERMS的诊断。与此同时，患者检测出GNAS、HRAS错义突变，LRP1B移码突变，MDM2、IGF1R基因扩增以及两个IGF1R基因融合。其中HRAS、MDM、IGF1R等基因的抑制剂已在肉瘤或其他癌种中开展药物临床试验，提示患者后续潜在的其他治疗靶点。
表1. 肿瘤活检样本基因检测结果
患儿确诊ERMS后，首先接受了两周以长春新碱、放线菌素D和环磷酰胺为基础的化疗方案，然而肿瘤并未缩小，反而迅速增大，最终达到12×6×4cm的体积。
安罗替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，已在我国获批用于晚期软组织肉瘤的二线治疗。为了控制肿瘤快速生长，患儿开始接受安罗替尼治疗，按2周用药、1周停药的方案完成两个周期。
治疗第一周期后，肿瘤出现了明显的坏死和组织脱落，随后使用缝线结扎肿瘤，肿瘤成功自行脱落，且无大量出血表现。术后检查显示，口腔内仍存在部分残余肿瘤组织，患儿继续接受第二个周期的安罗替尼治疗，病情逐渐稳定，并于2023年9月出院（图2）。
图2. 儿童罕见胚胎横纹肌肉瘤的治疗过程及脱落肿块
结语
本病例展示了儿童罕见口腔部位胚胎横纹肌肉瘤的诊断和治疗全过程。在标准化疗未能控制肿瘤生长的情况下，安罗替尼展现了显著的抗肿瘤效果。影像学、病理学以及分子检测的多维度综合评估，在罕见肿瘤的准确诊断中发挥了关键作用，分子检测还为ERMS患儿提供了潜在的可用药靶点。世和NGS技术在此病例中的应用，不仅验证了分子检测对罕见肿瘤的诊断价值，更为个体化治疗提供了有力支持。
闫钢风 教授
复旦大学附属儿科医院
重症医学科主任助理
复旦大学附属儿科医院 重症医学科 主任助理
复旦大学附属华山医院 儿科中心主任
医学博士，硕士研究生导师
上海市儿科急救学组副组长
中国医师协会儿科医师分会委员
中国儿科救援分会救援装备专业委员会副主任委员
中国医师协会体外生命支持专业儿科ECMO培训导师
美国心脏协会（AHA）基础生命支持(BLS)主任导师
美国心脏协会（AHA）儿童高级生命支持(PALS)主任导师
以第一作者/通讯作者在国内外期刊上共发表论文50余篇，在Clinical Microbiology and Infection、International Journal of Antimicrobial Agents、Frontiers in Cellular and Infection Microbiology等主流SCI杂志论著20余篇，并参与编写多部书籍
主要研究方向：儿童重症感染，儿童ECMO技术，多脏器功能衰竭支持以及连续血液净化技术。
雷智贤 教授
海南省妇女儿童医学中心
重症医学科主任
中华医学会儿科分会急救学组委员
中国妇幼保健协会儿科疾病与保健分会委员
中国医学救援协会儿科分会救援组织专业委员会副主任委员
中国医师协会儿童重症医师分会委员
参考文献
作者：Lucy 审核：Cathy 排版：Moro
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