UBE 手术入门精彩绘图——改良 LOVE 手术
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2024-11-28 19:19
浙江
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近年来，单通道脊柱内镜手术（俗称「孔镜」）和双通道脊柱内镜手术（简称「UBE」）获得了迅猛发展，这两类技术逐渐成为脊柱外科医生必需掌握的技术。在不同的手术上，二者各具优劣，作为临床医生要各取其长。虽然二者在入路和操作上有区别，但从本质上讲，二者是殊途同归，而且遵守的理念都是「脊柱外科手术内镜化」。
「改良LOVE手术」是治疗腰椎间盘突出症的经典手术，笔者在本文中介绍的是UBE下的「改良LOVE手术」。1939年，美国梅奥诊所的J. Grafton Love医生首次报道经硬膜外入路的髓核摘除术来治疗腰椎间盘突出症。Love医生主张要尽可能少的切除椎板，甚至是不切除任何椎板来完成突出髓核的摘除。Love医生（1903-1987）有着杰出的职业生涯，他从1934年开始担任神经外科医生，1955年至1963年被任命为梅奥诊所神经外科主任。Love医生同时担任哈维·库欣学会（现为AANS）和美国神经外科医师协会（SNS）的主席。什么是标准的LOVE手术，笔者推测是指不切除任何椎板的椎间盘切除术；什么是改良LOVE手术，笔者可以确定就是单侧椎板开窗椎间盘切除术。单侧椎板开窗椎间盘切除这个术式在1939年Love医生就描述过（下图为证），为何将其命名为改良Love手术，笔者表示不解。显微镜下的改良Love手术仍然是手术仍然是治疗腰椎间盘突出症的“金标准”术式。尽管脊柱内镜获得了飞速的发展，但是脊柱内镜仍然绕不开这个经典的改良Love手术。除了这个手术名称可以纪念LOVE医生，那另外一个东西可以纪念LOVE医生的就要数这个木槌了。1962年， J. Grafton Love的主席任期结束。离开时，他向学会赠送了一个精致的木槌，以供往后每一位继任主席使用。这个木槌由当地木雕工人使用黑色核桃木雕刻而成，原料取自英国医学家William Worrall Mayo（1819-1911，梅奥诊所创始人的父亲）建于1875年的旧房楼梯。1942年，这栋旧房子被夷为平地，但William Mayo的大女儿保留了这个楼梯，这才为SNS协会主席使用的木槌提供了原料。- 切口——透视出目标椎体间隙，在上位椎板下缘作一横线，向头侧和尾侧1.5cm处分别作两个横行手术手术切口。
- 切口旁开——棘突连线旁开半个椎弓根间距，即椎弓根内缘的连线。
用专用的分离器和逐级套管，分别建立内镜的观察通道和工作通道。镜头与等离子刀头在上位椎板下缘与棘突的交界处着陆并会师，然后再进一步的扩大显露范围。不同于单轴内镜，造腔是UBE手术中非常关键的过程，良好的造腔为后续的操作提供便利，如果造腔欠佳，操作工具与镜头之间总会有软组织遮挡，将会十分影响操作。- 造腔推荐使用等离子刀头，因为用射频电极的工作效率太低。
上位椎的椎板下缘是一个类似悬崖的结构，是腰椎后路内镜手术中重要的解剖标志，此处是椎板开窗的起始点。显露足够大的椎板黄韧带表面，否则在后续操作中容易受阻，增加出血量。思考：工作通道要不要？
理论上讲，工作通道是需要使用的，因为可以方便操作工具的出入，还可以避免一部分的软组织遮挡。但是，工作通道有可会遮挡视野，也可有可能降低操作工具的灵活性，因此有学者建议使用半圆形的工作通道。
当工作通道已经成形并形成记忆时，不需要工作通道也可以完成手术。
开窗的目的是为了显露神经根肩部的外缘，从肩上摘除突出的间盘。开窗可以用廉价的骨刀进行，向上开窗至黄韧带的上起点；向下开窗至黄韧带的下止点，如果空间够用，下位椎板的上缘也可以不开窗；向外开窗比较难以把握，能显露硬膜外缘即可。有条件者可以用磨钻将椎板打磨薄，再用椎板咬骨钳咬除椎板。
分离黄韧带与硬膜，用椎板咬钳去除手术侧的黄韧带，显露出硬膜和神经根。传统的改良Love手术需要完全去除一侧的黄韧带，但是在镜下操作时，不一定要完全去除黄韧带。有学者认为，只要减压充分，黄韧带应尽量保留。硬膜和行走根的外侧缘可能被骨质或黄韧带遮盖，此时可用椎板咬骨钳等工具继续向外侧显露，直至可以找到神经根的肩部外缘。神经根的肩部外缘往往会有脂肪组织遮盖，使用射频刀头分离和电凝，寻找神经根肩部的外缘。注意：进入椎管内之后，禁止用等离子刀头灼烧神经组织。使用拉钩将神经根牵向中央，以显露椎体间隙和突出的髓核。摘除突出的髓核，临近的终板后缘如果存在压迫神经的骨赘也需要去除。神经根腋下摘除髓核 虽然从神经根的腋下取髓核不是开放的脊柱外科医生所推崇的，但是内镜医生往往比较喜欢。如果存在侧隐窝狭窄，则需要继续向远端减压，切除下位椎压迫神经的上关节突和椎板。 笔者建议UBE术后常规使用引流管，避免术后引起血肿。术后48小时可拔管，佩戴腰围下床开始功能锻炼，术后一个月内禁止做弯腰动作。1、脊柱内镜手术其实毫无神秘可言，开放怎么做，内镜下就怎么做。2、UBE-modified Love手术是UBE的入门级手术，尤其是UBE-ULBD手术和ULIF手术的一部分，所以初学者都应该掌握这门技术。排版：海藻
题图：站酷海洛
插图：作者手绘
