腰椎融合技术是目前脊柱外科最为常见的技术，手术入路多种多样，包括前路的 ALIF，侧路的 OLIF，DLIF/XLIF，后路的 TLIF 及 PLIF，早先撰文介绍过 ALIF，TLIF/PLIF 等腰椎融合技术，本文再介绍一下外侧腰椎融合技术（Lateral lumbar interbody fusion, LLIF），算是把一年前的这个腰椎融合系列补充完整。
和经典的 TLIF 不同，外侧入路腰椎融合技术（LLIF）对不是脊柱专科的骨科医生来说相对比较陌生，包括很多脊柱外科专科的医生对此也是模糊不清。目前临床上关于外侧入路腰椎融合技术的手术命名多种多样，包括 DLIF/XLIF，OLIF，CLIF 等，主流教科书上对外侧入路腰椎融合技术的中文介绍相对比较缺乏，临床医生对前路解剖结构的不熟悉等原因都造成目前的技术认知的混淆。
图1：各种 LIF 的入路比较，图自 Mobbs, R.J., et al., Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg, 2015. 1(1): p. 2-18.[1]
斜外侧腰椎融合技术（Oblique lateral lumbar interbody fusion, OLIF）作为目前外侧腰椎融合中相对成熟的技术，已经在国内广泛开展，本文以 OLIF 作为外侧腰椎融合技术的典型进行介绍，希望大家能对外侧腰椎融合技术有一个大体了解。和之前的系列一样，文章不介绍具体的技术细节，继续和大家探讨一些技术背景，包括技术起源，优缺点，适应症等，算是我个人的一些思考。
OLIF 最早的雏形是 Mayer[2] 在 1997 年介绍的经腰大肌前缘和腹膜血管鞘间隙进入椎间隙进行椎体间融合的技术，但该技术一直因为融合器和手术器械原因未得到有效推广。15 年后 Hyney 教授等对融合器和手术器械改良，使得该技术临床推广成为可能。之后 Silvestre 等 2012 年首次报道 OLIF 技术[3]。而得益于以浙大邵逸夫医院范顺武、赵凤东教授团队为主的这批技术先驱的大力推动，近些年 OLIF 在国内的得到了迅猛的发展，随之成为脊柱外科的一项热门技术。国内外报道 OLIF 融合技术的文献浩如烟海，各种学习班层出不穷。
回顾 OLIF 技术的兴起和发展，总给一些脊柱外科医生以错觉，TLIF 那都是小儿科啦，腰不好，都要用 OLIF 来搞一搞；现在不懂 OLIF，将来肯定要吃土。不会 OLIF 是不是一定会吃土这个不好说，但腰上啥毛病都想要搞一搞 OLIF 这个肯定是不行的。事实上，无论是国内还是国外，目前临床上应用的融合技术还是以后方融合为主，侧方融合占比并没有超过后方融合。
OLIF 技术并不是万能的，本质上讲，OLIF 就是一个融合技术，并没有超过技术的范畴，不是基本原理的革新，和经典的TLIF/PLIF，ALIF 等比较，就是手术入路和器械选择的不同，椎间隙融合的基本理念还是一致的。既然是一门技术，就一定有其适应症，不能过度神话这一技术。即便在以 OLIF 技术著称的邵逸夫医院，OLIF 手术的比例也绝对不会超过 50%。范顺武教授在多个场合里面也提到过，邵逸夫医院不是只做 OLIF，大部分腰椎病例还是以 TLIF 作为基础手术方案。
2020 年中华骨科杂志中腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南[4]对 OLIF 手术适应症的定义是：需要重建椎间隙稳定性，恢复椎间隙高度，实现间接减压和恢复腰椎正常序列的各类腰椎疾患。这类疾病主要包括：退变性的椎间盘疾病，轻中度的椎管狭窄，I或II度的腰椎滑脱，手术邻近节段退变，椎间隙感染，退变性脊柱侧弯等[5]。
上述手术适应症可以简单总结为：seeing is safe，所见即安全，即在椎间隙内进行操作，不需要进入椎管内就可以完成的手术腰椎疾病。
比如如果是脱垂型的椎间盘突出等，后方黄韧带骨化造成的重度椎管狭窄等，上述疾病都需要进入到椎管内进行操作才能实现有效的减压，而在进行 OLIF 操作时，对椎管内是无法进行安全精准减压的，这些疾病都不是 OLIF 的良好适应症。当然，已有文献报道后路孔镜+前路 OLIF 将一个大的 TLIF 手术分解成两个相对较小的微创手术的方法[6]；或者前路 OLIF 融合+后路辅助补充减压+固定等方法可以实现前方大面积融合，后方椎管充分减压等。
上述技术可以有效拓展OLIF的技术适应症，但这么做是不是最佳的选择，这个仁者见仁，智者见智。
为了确保安全，OLIF 操作不能进入椎管内，只在椎间隙能看到的区域进行操作，因此和传统的 TLIF 技术比较，OLIF 技术的适应症更窄一些。早些我写过介绍 TLIF 技术的文章提到过我的老师浙大邵逸夫的赵凤东教授说的一句话，就是一 T 走天下，掌握 TLIF 技术足够解决目前临床上所能碰到的大多数腰椎问题。
既然这样，为什么还要学习 OLIF 技术？我的看法是，脊柱外科医生会不会 TLIF 是能不能吃饱饭的问题，而会不会 OLIF 是吃饭香不香的问题。
和传统的后路椎间隙融合相比，斜外侧入路可以做到的是：创伤更小，手术操作不进椎管，对神经的干扰少，术后反应轻微；融合效率更高，前方直接入路，可以置入大号融合器，增加椎间隙融合；应用 stand alone 技术或 pivox 钢板固定，不损伤后方的肌肉，和关节突等结构，避免或减少医源性的肌肉损伤。
举个最简单的例子，盘源性腰痛，既往可能需要后路减压融合固定的病例，通过 OLIF，简单的在前面放一个大融合器，甚至都不需要后路固定，可以很好的解决问题，所谓真香。
侧方腰椎融合技术目前除了 OLIF 技术外，国内还有浙二医院陈其昕、李方财教授等近些年在传统 XLIF/DLIF 基础上改良形成的 CLIF（crenel lateral interbody fusion）[7]，OLIF 和 CLIF 这两个融合技术从总体来说技术上大同小异，都是从腰椎侧方进入椎间隙进行椎间隙植骨融合等操作，因此在适应症上两者基本一致。细微差别在于：OLIF 是从腰大肌和腹部大血管的间隙进入（图2），而 CLIF 是在腰大肌上的椎间隙前缘（神经根前方1cm）水平建立工作窗口（图3）。
图2：OLIF，从腰大肌和血管鞘间隙进入椎间隙进行操作。图自
https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/spinal-orthopaedic/olif/key-concepts-anatomy/oblique-corridor.html图3：CLIF，劈开腰大肌。图自X. Zhengkuan, C. Qixin, C. Gang and L. Fangcai. The technical note and approach related complications of modified lateral lumbar interbody fusion, J Clin Neurosci 2019 Vol. 66 Pages 182-186
两者各有优缺点，OLIF 的操作是将腰大肌作为一个整体从椎体和椎间隙上剥离，向后牵拉，这样操作的优势是对腰大肌内行走的神经丛损伤较少，文献报道 OLIF 手术在无神经电生理监护的情况下也可以很安全的进行，但缺点也很明显，因为腰大肌整体要往后牵拉和暴露，对腰大肌特别肥厚的患者，操作难度会比较大；CLIF 是在腰大肌上建立工作窗口，向周围进行肌肉牵拉，因此暴露难度相对更低，也不太容易损伤交感神经等结构，但缺点也很突出，对腰大肌的开窗意味着内部行走的腰丛神经潜在损伤风险，因此大部分文献主张劈开腰大肌的LIF手术要在神经电生理监护下完成。
当然，也不是劈开腰大肌一定就有神经症状，腰大肌整体牵拉一定就没有神经症状，这个有很多相关文献报道，Moro 等人对腹膜后腰丛的神经分布的尸体研究是一个非常经典的文献，大家可以自行查阅，在此就不赘述。
因此目前很难说 OLIF 或者 CLIF 技术谁更好。但作为临床医生来说，我一直信奉的一个观点是：所见即安全。相比于采用 CLIF 的方法劈开腰大肌将腰丛置于损伤的风险之下，将腰大肌整体剥离往后牵拉是一个相对更安全，对无神经电生理监护的医院也是一个相对设备门槛更低的的操作方案。
OLIF 主要是通过腰大肌前缘和腹部大血管界面进行椎间隙暴露和操作。传统的 DLIF/XLIF 在腹壁上切小口，通过手指触摸或引导，穿针对位椎间隙（图4），然后采用可扩张套管逐级扩张，直至建立操作通道的操作，这种操作方法较为盲目，对周围结构辨识不清晰，文献报道腰丛 5 条主要神经中的髂腹下神经是最容易存在变异的神经，有潜在损伤风险[8]。而经国内范顺武教授等改良后的 OLIF 更多的是通过直视下分离腹膜后间隙，暴露到腰大肌前缘，确定间隙水平，而后建立工作通道，解剖结构全程直视可见，相对更安全。
图4：DLIF/XLIF技术示意图，通过小切口，手指分离腹膜后间隙，到达椎间盘水平，套筒逐级扩张。图自surgical anatomy and techniques to the spine 2nd ,P 465
关于 OLIF 其实还有更多的技术细节可以讨论，比如如何做术前评估，哪些患者适合 stand alone，手术操作过程中的斜入垂操，操作窗口移动技术，节段血管的保护，融合器放置位置，更复杂的 OLIF51 针对性处置 L5-S1 节段等等，这些问题都可以查阅相关文献资料。
OLIF 的技术在国内的应用是中国骨科人追赶世界先进医疗技术的一个缩影，未来的医学技术会向着更微小，更精准的方向发展。而 OLIF 技术作为腰椎微创技术的代表，以极热烈的生命力在向前蓬勃迈进，但在该技术应用于实践中，临床医生应该有一颗冷静的头脑，OLIF 技术应该作为 TLIF 技术的一个有效补充，而非彼此对立。
永远记住一句话：比手术技术更重要的是临床适应症的选择！
排版：海藻
题图：站酷海洛
本文作者
参考文献：
1.Mobbs, R.J., et al., Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg, 2015. 1(1): p. 2-18.
2.Mayer, H.M., A new microsurgical technique for minimally invasive anterior lumbar interbody fusion. Spine (Phila Pa 1976), 1997. 22(6): p. 691-9; discussion 700.
3.Silvestre, C., et al., Complications and Morbidities of Mini-open Anterior Retroperitoneal Lumbar Interbody Fusion: Oblique Lumbar Interbody Fusion in 179 Patients. Asian Spine J, 2012. 6(2): p. 89-97.
4.蒋超, 无.A.范.A.姜.A.叶.A.胡.A., 腰椎斜外侧椎间融合术的临床应用指南. 中华骨科杂志, 2020. 40(8).
5.胡志军, 范.A., 如何严格把握适应证，发挥最大技术优势——斜外侧腰椎椎间融合术临床应用的思考与体会. 中华骨科杂志, 2017. 37(16).
6.楼超, 刘飞俊, and 何登伟, 经皮内镜下切除术联合斜外侧椎间融合术治疗合并间盘脱出的腰椎退行性疾病. 中华骨科杂志, 2020. 40(8): p. 507-514.
7.Zhengkuan, X., et al., The technical note and approach related complications of modified lateral lumbar interbody fusion. J Clin Neurosci, 2019. 66: p. 182-186.
8.Moro, T., et al., An anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery. Spine (Phila Pa 1976), 2003. 28(5): p. 423-8; discussion 427-8.
