【CMT&CHTV 文献精粹】
导语：本文深入探讨了肌肉浸润性膀胱癌（MIBC）的保留膀胱治疗方法，挑战了传统的手术模式，通过整合最新的临床试验结果和生物标志物的应用，提供了新的视角和策略。
膀胱癌作为泌尿系统常见的恶性肿瘤，其肌肉浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）的治疗一直是肿瘤学领域的热点和难点。近年来，随着对疾病分子机制的深入理解以及治疗手段的不断创新，保留膀胱的治疗方法逐渐受到重视。
2024年7月，Trends Mol Med杂志发表了一篇题为“Novel bladder-sparing approaches in patients with muscle-invasive bladder cancer”的文章，为我们提供了关于MIBC保留膀胱治疗的新视角和策略。
本文通过回顾历史和当前的治疗手段，包括激进的经尿道膀胱肿瘤切除（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）、同步放化疗，以及基于临床反应的风险适应性治疗方法。综述中详细分析了各种治疗方法的潜在风险、益处和权衡，并对患者进行了严格的筛选，以确定最适合保留膀胱治疗的患者群体。
TURBT作为单一治疗手段
早期研究显示，TURBT作为单一治疗手段在某些患者中可以实现膀胱保留，但其局限性在于无法准确评估病理学上的完全缓解。例如，在一项研究中，99名患者在接受TURBT后，10年生存概率与接受RC的患者相似，但24%的患者最终因膀胱癌死亡。
三联疗法的疗效
三联疗法（trimodality therapy，TMT）包括TURBT、同步放化疗，这种方法在多个临床试验中显示出了较高的临床完全缓解率（cCR）。例如，在RTOG 88-02和RTOG 89-03试验中，TMT治疗的患者5年和10年的疾病特异性生存率分别为71%和65%，且80%的患者在5年时仍保有完整的膀胱。然而，TMT的实施需要严格的患者筛选，只有那些肿瘤负荷较小、没有多灶性原位癌或肾积水的患者，才可能从TMT中获益（见图1）。
图1 目前推荐的针对肌肉浸润性膀胱癌患者的TMT膀胱保留方法
风险适应性治疗方法的探索
基于风险适应性的治疗方法，即在TURBT后根据系统治疗的临床反应来推迟局部治疗。研究表明，经过新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）治疗后，约30%～40%的患者能够达到pCR，这为避免激进手术提供了可能性。例如，在SWOG 8710试验中，接受NAC的患者pT0的比例显著高于未接受NAC的患者，且pT0患者的5年总生存率达到了85%。
生物标志物的应用
循环肿瘤DNA（ctDNA）和多参数MRI（mpMRI）等新型生物标志物的应用，有助于更准确地判断患者的疾病状态，减少误分类并提高肿瘤学结果。例如，在PURE-1试验中，使用Pembrolizumab联合化疗的患者在RC后的pT0比例达到了39.8%，且pT0组的3年无病生存率显著高于其他组别。
未来治疗策略的展望
随着免疫治疗等新型治疗手段的兴起，未来的膀胱癌治疗将更加注重个体化和精准化。将免疫治疗药物如PD-1/PD-L1抑制剂与化疗联合使用，可能进一步提高TMT的疗效。例如，在HCRN GU16-257试验中，使用Gemcitabine、Cisplatin和Nivolumab联合治疗的患者在达到完全缓解后，2年无病生存率和未接受RC的比例分别为97%和6%（图5）。
总结
本综述不仅回顾了保留膀胱治疗的历史和现状，还提出了未来治疗的潜在方向，探讨了在精准医疗的背景下，如何利用生物标志物来优化患者的治疗选择。此外，还强调了多学科团队在治疗决策中的重要性，以及在临床试验中进一步验证风险适应性方法的必要性。随着更多临床试验结果的公布和治疗方法的不断优化，MIBC患者的治疗将更加个性化和精准化，从而在保证肿瘤控制的同时，最大限度地保留患者的生活质量。
参考文献
BEN-DAVID R, GALSKY MD, SFAKIANOS JP. Novel bladder-sparing approaches in patients with muscle-invasive bladder cancer[J]. Trends Mol Med. 2024, 30(7):686-697. DOI: 10.1016/j.molmed.2024.04.004.
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编辑：且行
二审：清扬
三审：清扬
排版：半夏
封面图源：Pixabay
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