导语：近期，《新英格兰医学杂志》发表了一项重要研究，深入探讨了eli-cel治疗后患者发生血液肿瘤的风险，并分析了相关基因插入位点与克隆演化的关联。
肾上腺脑白质营养不良（ALD）是一种X连锁隐性遗传病，由ABCD1基因突变导致，其特点是体内积累超长长链脂肪酸，进而引发白质破坏、认知和神经功能丧失，若不及时治疗，患者往往有早亡风险。elivaldogene autotemcel（eli-cel）基因疗法通过自体外周血CD34+细胞转导含有ABCD1互补DNA的慢病毒载体（Lenti-D），以期稳定疾病进展。尽管慢病毒载体在以往的基因疗法临床研究中被证明是安全的，但有报道指出，与慢病毒载体插入相关的克隆扩张可能与异常剪接事件有关。本研究旨在全面描述接受eli-cel治疗的患者中血液肿瘤的临床病理和遗传特征。
2024年10月，《新英格兰医学杂志》发表了题为“Hematologic Cancer after Gene Therapy for Cerebral Adrenoleukodystrophy”一文，评估了elivaldogene autotemcel（eli-cel）基因疗法在治疗脑ALD中的长期安全性，特别是其潜在的致癌风险。研究通过深入分析接受eli-cel治疗的患者群体，探讨了基因疗法后血液肿瘤的发生率、相关遗传学变化以及患者的临床转归，为临床医生和科学家提供了关于基因疗法安全性的重要数据，并为未来的基因疗法研究和临床应用提供了宝贵的经验和启示。
研究设计
本研究为一项回顾性分析，涉及两个已完成的2-3期研究（ALD-102和ALD-104）以及一个正在进行的随访研究（LTF-304），共纳入67名接受eli-cel治疗的患者。研究方法包括对患者进行整合位点分析、遗传学研究、流式细胞术和形态学研究。研究目的是确定eli-cel治疗后患者发生血液肿瘤的风险，并分析其与基因插入位点和克隆演化的关系。
研究结果
研究结果显示，在67名接受eli-cel治疗的患者中，有7名患者（10%）发生了血液肿瘤，总体随访时间为338人年，发病率为每100人年2.1例。其中，ALD-102研究中有1名患者（3%）发生血液肿瘤，随访222人年，发病率为每100人年0.5例；ALD-104研究中有6名患者（17%）发生血液肿瘤，随访116人年，发病率为每100人年5.2例。这些病例均与克隆向癌基因的慢病毒载体插入有关。在6名有可用数据的患者中，均发现至少有一个已知原癌基因的插入位点：5名患者的MECOM基因和1名患者的PRDM16基因。7名患者中有5名在移植后长期存活且无重大功能障碍，1名患者死于移植后并发症。
图1 总体生存率，无事件生存率和肿瘤血液学。
血液肿瘤的发病率与特征
在67名接受eli-cel治疗的患者中，共有7名患者（10%）发生了血液肿瘤。总体随访时间为338人年，发病率为每100人年2.1例（如图1C所示）。具体到ALD-102和ALD-104两个研究，ALD-102研究中有1名患者（3%）发生血液肿瘤，随访222人年，发病率为每100人年0.5例；ALD-104研究中有6名患者（17%）发生血液肿瘤，随访116人年，发病率为每100人年5.2例。这些病例包括单系发育异常的骨髓异常增生综合征（MDS）2例、过多原始细胞的MDS 3例、MDS 1例和急性髓细胞性白血病（AML）1例。
克隆演化与基因插入位点的关联
研究中发现，6名患者中有5名的克隆插入位点位于MECOM基因，1名患者的插入位点位于PRDM16基因（表1）。这些基因与MDS和AML的发生有关，且在5名患者中发现了目标基因表达失调的证据。MECOM和PRDM16基因均参与染色体易位，与MDS和AML的发病机制相关。此外，7名患者中有6名在诊断时存在持续性的克隆插入位点，这表明克隆演化与血液肿瘤的发展密切相关。
表2 骨髓情况与肿瘤血液学诊断与治疗
患者治疗与预后
在7名发生血液肿瘤的患者中，5名接受了异体造血干细胞移植（HSCT），其中4名患者在移植后仍然存活且无MDS复发，1名患者死于移植后的移植物抗宿主病（GVHD）（表2）。移植后的患者显示出100%的供体细胞，且在骨髓和外周血中未检测到病理性克隆（图1）。此外，1名AML患者在接受HSCT后仍然存活，且显示出完全的供体嵌合。最近一例MDS患者正在等待HSCT。
图2 IS分析，血小板计数和外周血载体拷贝个体患者随时间变化的数量
整合位点分析
对所有67名患者的整合位点分析显示，中位数最高的可映射插入位点总数为6973（范围从582到15 683）（表2）。在10个插入位点频率最高的基因中，SMG6、MECOM、CCND2-AS1、MPL和C6ORF10在研究人群中最为丰富。此外，29名患者（43%）在研究期间任何时间点都符合持续性寡克隆标准，其中20名患者（69%）在最近一次随访或接受异体HSCT前仍有持续性寡克隆。
表2 IS分析结果
总结讨论
研究提示，尽管eli-cel基因疗法在治疗肾上腺脑白质营养不良方面取得了显著成效，但仍有部分患者存在发生血液肿瘤的风险。这些肿瘤的发生与慢病毒载体在原癌基因中的克隆插入有关，且伴随着体细胞遗传缺陷的获得。研究强调了在基因疗法中选择合适的启动子的重要性，以及在治疗设计中应考虑的基因表达水平，以减少基因毒性和基因组不稳定性的风险。对于考虑接受慢病毒载体基因疗法的患者，应充分了解血液肿瘤的风险，并在治疗后进行密切监测。此外，研究还建议，在eli-cel治疗中，可能需要考虑使用白消安-环磷酰胺作为预处理方案，以降低癌症风险。
参考文献
DUNCAN C N, BLEDSOE J R, GRZYWACZ B, et al. Hematologic Cancer after Gene Therapy for Cerebral Adrenoleukodystrophy[J]. N Engl J Med. 2024, 391(14): 1287-1301. DOI:10.1056/NEJMoa2405541.
