本文来源：[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(08):540-541.本文转载自医脉通网站，神外前沿转载已获得医脉通授权
1.病例资料
36岁男性，2020年8月在家干活时不慎从2 m高处摔下致伤头部，伤后出现昏迷，头颅CT示右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、右侧额叶和颞叶挫裂伤出血、
术后15个月出现脑组织巨大膨出于2020年11月11日入院。入院体格检查：神志清楚，精神差，右侧额颞顶颅骨缺损，面积约12 cm×13 cm，脑组织膨出骨窗平均约5 cm（图1A），骨窗张力偏高，不能自动转头，左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力正常。入院头颅CT示脑外伤右侧额颞顶去骨瓣减压术后，脑室系统扩大，头皮下积液，脑室贯通畸形，脑组织巨大膨出（图1B），左侧脑室Ommay囊置入术后。
术前准备：分流术前评估及脑膨出还纳试验，第一次
术后自我感觉良好，再次间隔2 d腰椎穿刺术成功后缓慢释放脑脊液，配合头部膨出的脑组织手法回位，过程缓慢，并保持和病人交流，严密观察病人反应，持续慢速释放脑脊液约750 ml，持续时间1 h，脑组织还纳基本平骨窗。
术后感觉良好，精神食欲明显好转。手术方式的选择及流程规划：脑室-腹腔分流术和颅骨钛网成形术同时进行。第一步，侧卧位，完整分离头皮；第二步，骨窗缘选择穿刺点行脑室-腹腔分流术脑室端置管；第三步，缓慢释放脑脊液，使巨大膨出脑组织还纳；第四步，钛网局部开窗，使脑室端分流管通过，固定钛网，使分流管沿钛网外缘走形；第五步，部分缝合头皮，行分流术的后续操作（图1D~I）。
术后10 d拆线，2周后转康复科继续功能康复，2021年2月6日出院，出院时可搀扶站立，半年后可搀扶行走，生活部分自理。术后1年随访，意识清楚，言语功能正常，可自行站立、行走，智力稍差，生活可部分自理。颅脑影像无明显变化，脑积水无进展（图1C）。
图1 颅脑损伤去骨瓣减压术后并发巨大脑膨出一期颅骨成形术+脑室-腹腔分流术治疗前后表现A. 术前体格检查发现脑组织膨出骨窗平均约5 cm，骨窗张力偏高；B. 术前头颅CT示脑室系统扩大，头皮下积液，脑室贯通畸形，脑组织巨大膨出；C. 术后1年复查CT显示颅脑影像无明显变化，脑积水无进展；D. 术中完整分离头皮；E. 术中置管释放脑脊液并还纳脑组织；F. 术中钛网开窗并固定；G. 术中调整
2.讨论
分流术前评估及脑膨出还纳试验的两点体会：首先，有计划地多次行腰椎穿刺术，测颅内压，释放脑脊液（逐步加量），以明确病人最佳状态下的大致颅内压区间，可以指导分流管初压的选定；其次，由于脑膨出巨大，手术时会使脑脊液循环及脑组织移位有较大的变化，还纳试验的成功，能降低手术风险，预估术后情况。手术方法：我们采用颅骨成形术步骤与脑室-腹腔分流术步骤交替进行。
这种手术方式，可以保障在分离头皮时脑组织膨出有一定的张力，避免脑组织的揉搓，有利于分离，在分离头皮完成后，置入分流管脑室端，缓慢释放脑脊液，使脑组织还纳程度可控制，避免脑组织还纳不足影响成形术操作，或脑组织过度还纳继发脑组织损伤。
此手术操作过程中需注意以下几点：
①脑组织长期过度膨出，头皮菲薄，切口下无颅骨保护，分离头皮时找好组织解剖层次，保持头皮层次完整，头皮下积液囊壁完整，避免脑脊液漏出，可减少相应并发症。
②释放脑脊液和用手掌辅助向颅内还纳脑组织要缓慢，避免脑组织结构突然变化，注意手掌施压恰当，避免脑组织来回移动，术中此步骤用时40 min。
③分流管脑室端入颅点和分流管腹腔端的走行部位宜远离颅骨缺损和成形术材料，避免钛板切割、压迫分流管和不同材料间可能的化学反应，还可防止某部位感染后的互相波及。本文病例在钛网边缘开窗后置入脑室端，分流管沿着钛网边缘走形，有一定风险，有待改进；今后，可考虑从枕角或对侧穿刺。
④巨大脑膨出使头皮扩张，缝合头皮时需适当修剪。巨大脑膨出的早期预防：去骨瓣减压术后脑膨出比较常见，经过骨窗帽、弹力绷带适当固定，早期分流都能得到很好解决。
本文病例巨大脑膨出比较少见。原因主要有：去骨瓣减压术后，颅内感染慢性期行Ommay囊置入后，间断抽取脑脊液并抗感染治疗，期间对脑脊液的抽取量与脑膨出关注不足，应当增加脑脊液抽出频次及骨窗外弹力绷带保护等措施避免脑组织过度膨出；颅内感染控制正常后，病人没有早期及时行脑室-腹腔分流术，同时未采取限制脑组织过度膨出的措施（抽吸脑脊液，骨窗加压固定等），任由脑膨出在高颅压下自由发展。
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