“言心知远，互鉴未来—慢病综合管理高峰论坛”于7月27日通过网络平台成功举办。本次会议特别邀请了来自中国医学科学院阜外医院李建军教授、欧洲动脉粥样硬化学会主席Kausik K.Ray 教授、暨南大学附属第一医院徐安定教授、华中科技大学同济医学院附属协和医院黄恺教授，他们就各自领域的最新研究进展进行了深入的探讨与交流。
加强医防融合及多学科合作
北京大学第一医院的霍勇教授在大会的开场致辞中，着重提出了慢病防治的重要性，特别是心脑血管疾病。他倡议加强医疗与预防的融合以及多学科之间的合作。
霍教授指出，慢性非传染性疾病占据了我国疾病死因的近90%。如何有效预防和治疗这些慢病，尤其是心脑血管疾病，不仅是临床上的关键问题，也是我国公共卫生服务和公共政策制定中极为重要的议题。在过去的三十年里，尽管国家在推进慢病防治方面付出了诸多努力，但在心血管疾病相关代谢领域与肾脏病多学科整合模式方面，我们仍有很长的路要走。
脂质、内皮和炎症是动脉粥样硬化的三大核心机制
阜外医院李建军教授指出，动脉粥样硬化的病变发生在血管壁，其发病机制复杂，但可以确定的是血脂异常是一个致病性危险因素，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。因此，控制动脉粥样硬化心血管疾病应从血脂管理开始。
LDL通过转胞吞作用进入内皮下，被氧化后由巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，泡沫细胞数量增加后形成斑块。目前，人类对动脉粥样硬化的认知是脂质、内皮和炎症是其发生的三大核心机制。
脂质是致病性危险因素，内皮是胆固醇进入血管内皮下的第一道防线，炎症在脂质和内皮之间起到桥梁作用。
过去我们常说没有胆固醇就没有动脉粥样硬化，但近年来对胆固醇与动脉粥样硬化的关系中，增加了内皮和炎症这两大重要机制。
李建军教授认为动脉粥样硬化可被视为血管壁的肿瘤，因为其危险因素、发病机制、信号通路和临床干预手段与癌症防治非常相似。也曾提出是否可以将动脉粥样硬化改名为动脉粥样硬化炎，以强调炎症元素在防治中的重要性，使其更精准有效。
最新研究表明，尽管动脉粥样硬化很复杂，但胆固醇与炎症融合的理论可能是最重要的机制之一。炎症和胆固醇的融合是动脉粥样硬化发生最重要的机制。没有炎症和胆固醇，就没有动脉粥样硬化。
早干预LDL-C，就能尽早获益
Ray教授认为，心血管病是非常复杂的，涉及的变量和数值也同样复杂。但使用降脂药物并不是因为血脂水平太高，而是为了预防心血管疾病。
一级预防研究WOSCOPS发现，即使是小剂量的他汀治疗，也能显著降低心血管病风险，且越早开始治疗，风险管理效果越好。
对于高甘油三酯（TG）和高LP（a）水平的人群，他汀类药物依然能带来很大的益处。
中国人口众多，预防动脉粥样硬化性疾病（ASCVD）面临挑战。当前的卫生系统能够治疗疾病，但并不能帮助人们有效改善健康。
中年或中老年人的动脉粥样硬化更严重，无法逆转。但如果在40岁时进行及时干预，可以降低30%的终生风险。随着年龄的增长，临床获益越低，因此早期干预非常重要。
在不同疾病状态下，例如糖尿病患者和吸烟者的LDL-C积累速度更快，增加动脉粥样硬化的风险。而没有高血压、不吸烟、没有糖尿病且生活习惯健康的人，LDL和胆固醇的积累也相对较慢。
因此，预防心血管病，一方面要考虑如何减少胆固醇的暴露量，也要从孩子时期开始，通过增加锻炼、健康饮食和补充优质蛋白质来预防。
如果我们在这方面做得好，可以帮助许多人在未来的一生中避免许多痛苦。在未来，如果我们能做好基层预防，即使人口老龄化，也能降低心血管病风险。但如果开始得越晚，那需要做的也就越多。
LDL-C评估心血管病风险有瑕疵
但李教授也指出，LDL检测用于心血管疾病风险评估是有瑕疵的，包括分析性能和临床性能的瑕疵。LDL不能预测所有动脉粥样硬化，也不能解释残余风险，在预测上可能还不如其他某些血脂靶标更能预测心血管事件。
有些人有很多危险因素，病史也很长，血压高，却没有动脉粥样硬化。还有些人即使在强化降脂治疗后，仍然存在残余风险，说明我们对LDL的理解还需要更多的工作。
因此，残余风险的探索是未来防治的重要长期课题。未来可能还会进行更多的工作去探索残余风险。残余风险的因素包括富含甘油三酯的脂蛋白及其残留，还包括脂蛋白(a)[Lp(a)]。
国外研究和共识的观点都认为，甘油三酯残粒胆固醇与动脉粥样硬化心血管疾病存在因果关系。在血脂领域，LP(a)近年来备受关注，因为它确实在很多层面都证实了与心血管疾病有一定关系。
目前许多降脂药物不断涌现，但他汀类药物仍是是降低胆固醇和改善预后的基础，拥有丰富的证据支持，包括一级预防、二级预防以及特殊人群的干预。他汀类药物不仅改变了我们对LDL-C与动脉粥样硬化关系的认知，还发现了斑块逆转现象，以及累积暴露量和变异性等。全球指南都推荐，他汀类药物作为降低胆固醇和改善预后的首选。
但临床上对他汀类药物的应用存在一些混乱，这促使他汀不耐受中国专家共识的出台。共识指出，在诊断上需要精准诊断他汀不耐受，并选择相应的药物治疗，不要轻易停止使用他汀。
他汀不耐受和残余风险的存在推动了新型药物的持续研发。未来可能会有更多新的血脂药物问世，尤其是能够同时干预多个靶点的单分子药物。
三高人群，血脂管理最重要
李建军教授认为：在“三高”管理中，血脂管理应首当其冲，因为动脉粥样硬化心血管疾病的主要致病因素是血脂，而高血压和糖尿病更像是帮凶。在美国和欧洲，心血管疾病的拐点出现，血脂管理起到了最大的作用。因此，血脂管理，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的管理，应作为主要目标。
李教授强调，LDL-C与动脉粥样硬化的关系非常密切，它具有持续性的影响，是我们预防和管理心血管疾病的关键。在管理上，他汀类药物作为基石，联合治疗作为主要策略，达标是我们管理的导向。如果中国能在这些方面做好，将有助于更早地迎来心血管疾病管理的改善。
Ray教授提出，动脉粥样硬化可能在十几岁或二十几岁时就开始，尽管血脂可能偏高，但不一定表现出任何迹象。这是一种累积性疾病，早期干预非常重要。他倾向于认为血脂管理应优先于血压管理，尤其是在早年阶段。
但应该摆脱“超高”这个词，因为疾病是一个连续的过程，而不是简单的高低问题。我们应该关注的是动脉壁上的疾病本身，阻止硬化的发生，并让病人了解这一点。
Ray教授强调，许多病人没有症状，所以无论是高还是低，实际上不会造成即时影响。我们应该讨论的是疾病本身，以及如何阻止硬化，让病人知道这一点。
如果家族中有早发的ASCVD、心肌梗死或卒中，可能意味着你在基因上更脆弱，更容易患上这些疾病。因此，即使某些指标并不一定会高，但它们仍会造成影响，因为你在基因上更容易患上这些病。
最后，Ray教授提到，我们可以通过改变生活方式，如控制体重和盐摄入，来预防心血管疾病。即使小小的改变，也可能产生重大影响，比如儿童时期改善饮食习惯。他强调，我们需要治疗那些必须治疗的人，同时，我们也有能力在未来做很多事情，我们必须重塑我们与自己和病人对话的方式。
哪个指标可能成为下一个治疗靶点？
在讨论LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的残余风险时，包括炎症、血栓形成、甘油三酯、Lp(a)以及血糖等多个因素，两位教授讨论了最有潜力的治疗靶点。
Ray教授个人认为并没有一个明确的答案，因为每个因素都会带来一些附加的益处。对于已经患有ASCVD的患者，特别是二级预防中，胆固醇相关风险的降低是至关重要的，因为这些人的风险很高。因此，LDL和非HDL胆固醇应尽可能降低。
他认为炎症还在等待一个确定性的治疗方法。糖尿病和LP(a)则是他认为需要优先考虑的因素，尤其是当血糖控制后，甘油三酯水平也会降低，从而降低残余风险。
李建军教授认为胆固醇无疑是最重要的因素，尽管有证据显示糖尿病控制和甘油三酯改善后风险会下降。
他强调，有很多证据支持LP(a)在临床中的重要性，同时管理好LDL-C和LP(a)是非常重要的。在管理好胆固醇的同时，也要关注炎症和糖尿病，这些应该是未来治疗策略的重点。
我国脑卒中急性期研究硕果累累
在本次论坛的第二阶段，暨南大学附属第一医院的徐安定教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院的黄恺教授分别就各自研究领域的最新进展做了报告。
徐安定教授在他的报告中详细分析了近年来我国神经科学在缺血性卒中急性期管理方面取得的显著研究成果。
他指出，得益于全国同行的持续努力，我国在脑卒中急性期的静脉溶栓、血管内治疗、抗栓治疗以及降脂治疗等多个方面都取得了新的突破，这些研究成果不仅在国际顶级医学期刊上发表，产生了广泛影响，而且也推动了治疗指南的更新。
新型静脉溶栓药物的开发扩展了急性缺血性卒中的治疗时间窗，使得更多患者能够从中受益，并为那些不具备血管内治疗条件的医院提供了新的治疗选择。在血管内治疗领域，治疗时间窗已从6小时延长至16-24小时，从而扩大了可治疗的患者范围。
此外，双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）已成为轻型缺血性卒中的标准治疗策略。
徐安定教授在报告中提到，当前缺血性卒中二级预防指南中，LDL-C的目标值仍维持在1.8 mmol/L，尽管中国卒中学会在其科学声明中建议将这一目标值降至1.4 mmol/L，但是支持这一更低目标值的主要证据仍不充分。
同时，急性期降脂治疗的研究证据也相对有限。多项观察性研究结果表明，缺血性卒中患者在急性期使用他汀类药物可以改善预后，包括降低死亡风险和减少残疾风险。此外，INSPIRES研究也表明，急性缺血性卒中患者接受强化他汀治疗并不会增加出血风险。
然而，急性期降脂治疗在缺血性卒中治疗中的临床价值，仍需要更多高质量的研究来证实其有效性。徐教授强调，未来研究应当探索新的治疗方法和策略，旨在提高患者的生存率以及生活质量。
心肾代谢综合征概念，有助学科整合
华中科技大学同济医学院附属协和医院的黄恺教授在其报告中探讨了心血管肾脏健康的新范式——心肾代谢综合征。他详细阐述了心血管肾脏代谢综合征（CKM综合征）的定义、分期以及综合管理策略，并着重强调了代谢异常在心血管和肾脏疾病发生发展中的关键作用。
黄教授指出，CKM综合征是一种以代谢紊乱为特征的复杂健康问题，其临床表现包括肥胖、糖尿病、慢性肾病和心血管疾病。CKM综合征根据病情的严重程度可以分为五个阶段，从无症状的代谢异常逐步进展到严重的心血管和肾脏疾病。
黄教授强调，CKM综合征的管理需要跨学科的合作，涉及内分泌科、心血管科、肾脏科和营养科等多个领域。生活方式的干预，包括体重管理、饮食改善、增加体育活动以及戒烟，是CKM综合征管理的基石。同时，针对不同的疾病分期，需要采取相应的干预措施。
他还建议采用PREVENT模型与CKM综合征分期相结合的风险评估方法，以便更准确地预测患者的疾病风险，并据此制定个性化的治疗方案。这种方法有助于提高治疗的有效性，从而改善患者的整体预后。
转载： 请标明“中国循环杂志”
