OpenDRG：活着——推动医院病组路径管理
职场
社会
2024-11-29 12:23
广西
随着医疗体系改革的深入和医保支付方式的变化，医院的收入结构发生了显著调整。根据国家医保局公布的消息，各类医疗机构医疗收入约60%由医保基金支付。在经济社会发展水平、公共财力、人口老龄化，以及医药费用增长供给侧驱动力强劲等多因素影响下，医保筹资与待遇保障面临压力，对医院的资金拨付存在延迟。从而造成相当一部分医院经营困境，不时爆出欠薪、停业的消息。在当前形式下，“活着”，成为广大医院以及医疗行业从业者首要考虑的问题。
“临床路径管理”（Clinical Pathway Management，简称CPM）是一种医院管理模式，旨在通过规范化、标准化的医疗流程，优化患者的治疗路径，从而提高医疗服务的质量与效率。“疾病诊断相关分组”（Diagnosis Related Groups, DRG），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG付费，是实现“医-保-患”三方共赢和推进分级诊疗促进服务模式转变的重要手段。在医疗体系的改革背景下，将“病组路径管理”与“疾病诊断相关分组”结合起来，形成“基于DRG/DIP病组、适应医保支付改革的医院病种临床路径管理”（简称“病组路径”），即通过精细化管理、资源优化和流程重构，提升医院的整体运营能力，更好地适应医疗市场的变化。DRG/DIP的支付标准的测算方式，一般是过去三年时间，该疾病诊疗的收费标准平均数，疾病的治疗是复杂的，但平均数基本满足大多患者的治疗需求，这就是我们经常提起的同病同价。这说明该疾病组的临床治疗方案存在共性，实施病组的路径管理可以规范化、标准化的医疗流程，优化患者的治疗路径，从而提高医疗服务的质量与效率。病组路径管理通过对特定疾病或病种的诊疗过程进行标准化、规范化、路径化设计，使得医护人员在治疗过程中能够更高效地进行决策，避免不必要的重复检查、治疗或住院时间，最终实现医疗资源的高效使用。其核心理念包括：首先，创建病组路径管理组织体系，医院要将建立病组路径管理办公室，在院长直接领导下，由医疗，护理，医技，医保，财务，物价，统计等主要部门组成，完成主要病种数据进行筛选分析，细化管理，制定方案。调整病种的收入，达到实现成本和费用的合理管控。其次完成病组路径的再造，传统的临床路径管理下主要考虑第一诊断，并没有针对并发症和合并症，所以传统的临床路径无法适应DRG/DIP背景下病组管理。通过《全国医疗服务项目技术规范（2023 年版）》的技术规范与《医疗服务项目相关财务归集口径规范》的结合，形成医院的医嘱体系，医务团队将医嘱按类型根据《归集口径规范》按照类型分为综合医嘱，诊断医嘱，治疗医嘱，手术医嘱，康复医嘱，中医医嘱与其他医嘱。同时按照项目编码进行医嘱赋码。同时将医嘱区分为记事医嘱（不可以计费）与收费医嘱（可计费的）。以医嘱为核心，将收费项目逐项对应到医嘱名称下，由物价团队将医嘱与收费对应，结合医保飞检，做到医嘱限性别，限年龄，限诊断，医嘱互斥，结合基本人力消耗和耗时，考虑技术难度与风险难度，配置本院的RBRVS点数，实现医嘱，物价，成本的完美融合，建立规范医疗行为,促进合理检查,提高医疗资源利用效率,改善人民群众就医体验，同时与医保DRG病组相对应的通用，实用，可普及的病种路径。![]()
DRG 付费覆盖所有住院病种，医院首先从已实施DRG 付费的病组中筛出病例数占比多、代表医院学科特色的前20个病组并建立路径，采取“同组异径”和“异组同径”等病组路径编制方法。以传统的临床路径为基础，结合医嘱的使用频次/成本数据分析，对DRG 病组下的同类型病种进行归集，评估医嘱项目进行必要性，将必要性超过80%以上的医嘱进行汇总，本着规范诊疗过程，避免医疗差错和不合理治疗，提高医疗服务的质量的目的，完成推荐性临床路径的建设。通过标准化治疗和优化资源配置，医院能够有效控制成本，即患者从入院开始，便进入临床路径管理，即可了解临床路径的各阶段，同时知晓病种成本及费用、DRG 分组及点值、点数等信息，医生就能获取预估成本信息，对医生诊治全过程的病种成本进行管控、分析和指导。对卫生材料、药品消耗过高的病种进行预警，规范医疗行为。![]()
最后，推动信息化，构建可视化数据驾驶仓，将DRG 分组器、病组路径、病组成本、医疗收费价格等数据实时推送给临床医务人员，将成本调控进行事前设计、事中引导、事后分析的闭环管理，实现全流程可视、可控，变被动管理为主动运营。病组路径管理不仅仅是一种医疗流程的优化工具，它还可以作为推动医院“腾笼换鸟”的重要抓手。通过对治疗路径的管理和优化，医院能够在提高医疗质量和服务效率的同时，优化资源配置和降低成本，最终实现更加健康可持续的运营模式。OpenDRG是由热心公益的医务人士们组建的专业团队，致力于DRG/DIP支付改革领域的数据开放和软件开源工作。我们在网络上免费公布了CHS-DRG分组器的实现方案，提供了多种编程语言实现的软件源代码。OpenDRG分组器，成为全国上千家医院的优秀助手。我们汇总了国家及各省的飞行检查结果，列出数千条违规项目，对每种项目的问题来源、违规类别、违规情形、违规认定依据做了详细描述，分享给全国的医院。OpenDRG的新目标，是推动病组路径标准化工作，诚挚邀请全国各地的有志之士加入，按照专业分工进行合作，制作成果开放共享，为医疗行业的健康发展付出一份努力。![]()
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官网：www.opendrg.cn 可点击阅读原文，直接跳转。
