医保新常态下基层医院医保办职能的转变与优化
职场
社会
2024-12-25 07:00
广西
随着我国医疗保障体系的不断深化与改革，特别是在医保基金监管日益严格的背景下，DRG（疾病诊断相关分组）付费模式的实施以及三明医改模式的成功经验推广，为医院医保部门带来了前所未有的挑战与机遇。面对这些变革，医院医保办作为医院与医保局之间的重要桥梁，其职能正在经历深刻的转变，要求兼顾医保支付方式改革下医院的运营发展和医保基金更加全面有效的监管。本文将从四个主要方面探讨医保办，特别是职能后勤部门人员相对不足、分工不够精细的基层医院医保办如何适应这些变化，提升管理与服务工作，并结合某县级三级甲等中医医院的具体实践进行阐述。在疾病诊断相关分组（DRG）支付体系下，医保支付方式已从按服务项目收费的传统模式转变为依据疾病病组的打包支付方式。这一变革对医院的病案质量、编码准确性、成本计算及精细化运营提出了更高要求。省市级的大型三级综合医院普遍采用多学科团队（MDT）模式，该模式基于职能科室的细致分工和人员充足。然而，基层医院若直接复制此模式，可能会频繁遇到障碍，推进工作将面临挑战，并且会显著增加医院的人力成本。为了应对这些挑战，医院医保工作人员职能发生了显著变化，需要学习并掌握多种技能，以确保DRG支付流程的顺利进行，并充分利用这一工具参与医院的精细化管理，实现可持续发展。某县三级甲等中医医院为应对DRG付费模式所带来的新挑战，采取了一系列具体措施，对医保办职能进行了重组。此举旨在确保在维持医疗服务质量的同时，实现成本的有效控制以及管理服务水平的显著提升。以下是该医院医保办所采取的具体措施：针对DRG付费方式改革，医院对其内部管理结构进行了优化，设立了医保办下属的DRG专项工作组。该团队专注于DRG编码、医保结算清单的质量控制，以及清单的上传、数据的整理和统计分析等环节。这一系列措施不仅增强了病案首页和医保结算清单的质量管理，还提升了工作效率，简化了部门间的复杂流程，消除了瓶颈和推诿现象。![]()
编码质控：鉴于DRG支付方式对病案编码的准确性有极大依赖，医院特别注重对病案首页信息和医保结算清单的质控。DRG小组负责检查每份出院病历的编码是否准确，确保病例被正确分类到相应的DRG组，避免高编、高靠和虚编等违规行为，保证获得合规的支付标准。清单上传：对于上传过程中出现的清单质控错误，小组能够迅速发现并纠正，确保上传率和入组率持续保持在99.5%以上。数据分析：本小组依据月度DRG分组反馈及院内HIS系统，对数据进行统计整理，制定详尽的月度DRG数据分析报告。该报告从医疗服务能力、效率、安全质量以及费用结构等多个维度，全面评估全院、各科室及各治疗小组的表现，识别出优势病组和问题病组，实施精细化管理。通过PDCA（计划-执行-检查-行动）循环，持续优化，指导科室以最小的努力实现业务与财务管理的结合，推动医院的稳定发展。![]()
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医保办联合财务科进行医疗服务项目和病组的成本核算，帮助临床科室深入理解不同病组的成本构成。通过对实际成本与预期成本的对比分析，识别出成本超支的原因，并提出改进建议。例如，在耗材采购环节中，医保办参与进行DRG成本论证，选择既能满足医疗质量要求又具有合适价格的耗材，从而达到节约成本的目的。为更好地适应DRG付费模式，医院积极推动医保版临床路径的应用。医保办与医务部、药学部和器械科紧密合作，制定标准化的诊疗流程，指导医生合理选择治疗方法和技术，确保患者获得最适宜的治疗方案，同时严格控制医疗费用。医院鼓励使用性价比高的药品和耗材，“选对不选贵”，以降低不必要的开支，提高资源利用效率。![]()
确保医保基金的安全与高效使用，是医保工作的核心任务之一。国家医保局采取了一系列措施，以加强医保基金的监管工作。这些措施包括推进飞行检查、专项整治与日常监管相结合的方式；推动智能监控的常态化，实现全流程防控；强化政府监管与社会监督的结合，营造全社会共同参与的良好氛围；以及加大对典型案例的曝光力度，传递“零容忍”的态度，形成强有力的震慑效应。在医保新常态下，保持从严从紧的监管态势，持续用力推进各项改革措施落地生效，对于确保医保基金的安全高效运行至关重要。该医院医保办在严峻的医保基金监管形势下，优化职能，加强内部控制机制建设，注重发挥医务人员的积极性，在医保基金使用的前线位置，坚决维护基金安全。制订多项医保基金监管制度，包括但不限于《医院医保基金监管处罚条例》、《成立医保管理委员会及相关制度条例》、《DRG付费改革工作实施方案》、《成立医疗行为“三规范”暨群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作专班的通知》等。通过健全相关制度，形成医保基金监管的长效机制，将规范行为纳入医疗服务、医保监管的日常工作中，常抓不懈规范医疗行为，细化相关职能科室职责，促进医保基金合理使用，确保医保基金使用的透明度和合理性。设立“医保管理委员会－医保物价科－临床科室”三级管理体系，实行书记、院长直接领导，分管院长协助管理，各临床科室均设有专门的分管主任，以形成四位一体的专业医保管理团队。2. 构建“事前－事中－事后”的全方位医保监管系统事前监管：借助智能监管软件，在医生下达医嘱时对用药规范性和计费合理性进行精准识别，以弹框形式提醒医生，确保潜在问题在发生前得到及时纠正。2024年，规则库总计包含1163条规则，覆盖住院计费、住院诊疗项目以及飞行检查等多个方面。事中监管：设立预审核模块，由专业人员构成的医保审核岗负责住院病人预审核，发现问题立即反馈给相关临床科室进行修正，确保结算前完成审核工作。事后监管：重点关注住院高额费用病例及重点病例，采用人工复核的方式核查疑点，确认违规问题后立即反馈给相关责任人。此外，每日分析门诊统筹及慢性病费用的数据，执行人工审核流程并采取必要的整改措施。医保审核专岗对不规范病历进行反馈，科室及时整改，定期退回不符合规定的费用。针对问题较多的项目，如美容类项目纳入门诊统筹报销、中药饮片使用问题等，定期开展针对性自查自纠。每月组织医保管理委员各职能科室开展医疗行为“三规范”联合抽审，各专项行动小组针对发现的问题，制定详细的问题整改台账，确保问题得到根本解决。为满足参保人员的服务需求，医院需融入“以人为本”的理念，提供便捷高效的医保业务办理途径，包括门诊挂号、住院结算、费用报销等。同时，建立快速响应机制，积极处理投诉建议，解决实际困难，提升满意度。该医院从提升群众满意度的角度出发，采取了一系列具体措施来优化医保经办服务： 医院设立医保工作站，提供一站式服务，包括咨询解答、政策宣传、业务受理等，减少患者来回奔波的时间和精力。优化门诊慢特病患者就医路径，简化预约挂号、检查检验、取药等流程，取消纸质病历审核，使诊疗过程更顺畅高效。患者在医生诊室进行医保即时结算，缩短缴费等待时间，提高服务效率。推行住院病人床旁联网服务，患者在病房内完成入院登记、日常费用查询等功能；实现床旁结算，出院时无需排队，直接在病床上完成结算。医保办提供全程陪同服务，协助解决医保结算报错等问题，确保患者得到及时和专业的帮助。医保办还定期培训工作人员，提升业务能力和沟通技巧，服务患者，确保满意度和体验。医院建立多渠道反馈系统，如意见箱、热线电话、在线平台等，鼓励患者提出意见和建议。医保办迅速调查核实问题和投诉，并在最短时间内给出答复，确保每个声音得到重视和回应。1. 强化与上级医保经办机构的沟通协作，确保政策的迅速传达与贯彻执行。对于现行医疗政策下医疗机构所面临的问题及改进建议，应予以及时整理并上报。2. 定期组织医保政策培训，提升医务人员对新政策的理解和应用能力。3. 通过医保月度简报及医保沙龙等多种形式，及时汇总并反馈临床实践中遇到的问题及建议，以增进对医保政策在医院内部的深入理解，并确保其有效执行。4. 通过微信工作群和电话等方式，即时反馈医保审核结果，及时解决问题，提高审核效率。5. 鼓励医务人员参与医保政策的反馈和建议，形成政策制定与实施的良性互动。综上所述，在医保新常态的大环境下，医院医保办不仅要在传统职责基础上继续深耕细作，更要积极探索创新管理模式和服务手段，主动适应新形势新任务带来的变化，助力构建更加完善合理的医疗保障体系。随着医保办职能的细化和转变，在医院管理中承担了更多的职责，对医保工作人员的全方位能力提出了更高的要求。希望以上内容能为广大读者带来一些启示与帮助。通过上述措施，该县级三级甲等中医医院成功实现了医保办职能的有效转变，为其他医疗机构提供了宝贵的经验借鉴。![]()
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