欺诈骗保医疗机构常见的行为汇总

职场 2025-01-07 17:03 广西

欺诈骗保医疗机构常见的行为---特别严重责任

医院发生本违约行为，且性质恶劣，造成医保基金重大损失或社会影响严重，或发生下列违约情形之一的，医保部门解除协议，拒付违规费用、已经支付的予以追回，并有权扣除考核预留金、要求医院支付违约金（解除协议处理，可视情况执行到医院内部科室或者本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并向社会公布：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；

（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；

（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；

（五）为参保人员套取个人账户资金的；

（六）为非定点医疗机构或处于中止协议期间的医疗机构提供医保费用结算的；

（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的；

（八）将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算的；

（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的；

（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；

（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；

（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；

（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；

（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的；

（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；

（十六）中止协议期间未按要求整改，或整改不到位的；

（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现医院存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；

（十八）被发现重大信息变更但未办理变更的；

（十九）法律法规和规章规定的应当解除协议的其他情形。

欺诈骗保医疗机构常见的行为---严重责任

医院发生违约行为、造成医保基金较大损失或社会影响较大，或发生下列违约情形之一的，医保部门给予医院中止协议1—6个月处理（中止协议处理，可视情况执行到医院内部科室或本协议约定的服务内容），及时报告同级医疗保障行政部门，并有权向社会公布：

（一）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；

（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；

（三）未有效核验参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的；

（四）采取虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院，并违规使用医保基金的；

（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；

（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；

（八）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；

（九）通过调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式使病案进入DRG不合理分组的；

（十）参保人员投诉医院以DRG付费为由推诿或治疗未结束让参保人员提前出院，经核实属实的；

（十一）无正当理由拒不参加医保部门组织集中药品、医用耗材带量采购工作的；

（十二）其他造成较重后果或较大影响的；

（十三）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形。

欺诈骗保医疗机构常见的行为---较重责任

医保违规是指在医疗保险制度中，个人、医疗机构或保险公司等相关方违反规定，造成医保资金不正当使用或滥用的行为。发生以下行为，医保部门在约谈、督促其限期整改的基础上，不予支付违规费用、已经支付的予以追回，同时，有权给予核减医院总额控制指标、扣除考核预留金或者要求医院支付违约金等处理（要求医院支付的违约金原则上不得超过医院违规费用的30%，下同）：

（一）不配合审核、稽核、考核，或不在稽核文书上签字确认的；

（二）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业地址开展医疗服务的；

（三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的；

（四）未按规定在省级药品集中采购平台采购药品、医用耗材以及未按规定完成集中带量采购任务的；

（五）过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；

（六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准，分解住院、挂床住院，造成医保基金不合理支出的；

（七）在DRG付费中，通过分解住院、高（低）套病组（种）等不按规则入组，或将医疗费用转嫁给参保人员的；

（八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服务标准的；

（九）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因或记录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的；

（十）医院提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；

（十一）未按照门诊慢特病病种认定标准进行认定的；

（十二）将无指征、超疗程或超剂量用药等纳入医保结算范围的；

（十三）将不符合医保支付规定的医药服务费用纳入医保基金支付的；

（十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位，并纳入医保基金支付的；

（十五）未严格掌握物理治疗与康复项目、中医诊疗项目、精神科诊疗项目、口腔科治疗等项目适应症，或未按要求记录治疗部位、次数、疗程等明细的；

（十六）将大型仪器检查项目、非必要的检验项目等作为常规检查的；

（十七）未按医保部门要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；

（十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的；

（十九）未经医保部门允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改HIS收费系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的；

（二十）发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超标准收费的；

（二十一）药品、医用耗材等违反规定加价销售，或者其他违反医疗收费规定的；

（二十二）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的；

（二十三）经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；

（二十四）其他造成医保基金损失的行为。

欺诈骗保医疗机构常见的行为--一般责任

医保违规是指在医疗保险制度中，个人、医疗机构或保险公司等相关方违反规定，造成医保资金不正当使用或滥用的行为。发生以下行为，医保管理部门有权暂停拨付医保费用（暂停拨付时间至违约行为调查处理结束、整改合格为止）：

（一）未遵守国家、省及统筹地区药品或医用耗材采购、使用管理规定的；

（二）未及时处理举报投诉或社会监督反映问题的；

（三）未按要求配合推进医保付费方式改革的；

（四）一般信息发生变更，未书面告知医保部门的；

（五）诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费的；

（六）未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目以及集中带量采购中选产品的；

（七）信息系统未达到医保部门要求，未按照医保部门提供的接口规范进行程序开发和改造的；

（八）未做好医保信息系统安全隔离措施的；

（九）未配合医保部门做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好院内信息系统与医保部门数据信息准确对应的；

（十）在医保部门规定时间内未及时退回违规费用、未支付违约金，或未按规定归还医保部门预付的集中采购货款的；

（十一）将医保部门不予支付的违规费用以及向医保部门支付的违约金等作为医保欠费处理的；

（十二）未在限定期限内退回上年度清算后确定未使用的年度预算剩余额度款项的；

（十三）未按DRG付费管理需要，及时、准确、完整上传医保结算清单/病案数据，影响DRG付费的；

（十四）其他可能造成医保基金风险的行为。

欺诈骗保医疗机构常见的行为--较轻责任

医保违规是指在医疗保险制度中，个人、医疗机构或保险公司等相关方违反规定，造成医保资金不正当使用或滥用的行为。医保违规的形式有很多，常见的包括：

（一）医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水平的；

（二）未在显著位置悬挂医保部门统一样式的定点医疗机构标识的；

（三）未建立医保管理、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，或制度不健全、管理混乱的；

（四）未健全医保考核评价体系的；

（五）未明确主要负责人负责医保工作，或者未按规定配备专（兼）职管理人员的；

（六）100张床位以上的医疗机构，未设置医保管理部门、或未配备专职工作人员的；

（七）未指定部门、配备专人负责医保信息系统管理的；

（八）未开展医保政策内部培训的；

（九）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料，或者未履行知情同意手续的；

（十）未按要求配置必备的医保费用结算设备，不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡、身份证联网结算医疗费用的；

（十一）未执行门诊处方外配制度，或拒绝参保人员凭处方到定点零售药店购药的；

（十二）未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务；或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的；

（十三）未公布投诉举报渠道，或未向社会公开医药费用及费用结构等信息的；

（十四）其他未按协议约定落实管理措施，但未造成基金损失的；

（十五）其他违反医保政策或本协议约定，情节较轻的。

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