第一条【实施目的】 为深入推进阿克苏地区按病种分值付费（DIP）工作，更好保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用，根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）和DIP技术规范2.0版有关规定，制定本规则。
第二条【具体定义】特例单议是指在DIP付费中对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DIP标准支付的病例，经医疗机构自主申报、医保部门组织专家评议，符合条件的可根据实际调整支付方式或标准，按规定予以补偿的工作机制。
第三条【基本原则】坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则，加强医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。
第四条【管理责任】医保行政部门制定特例单议规则，医保经办机构受理医疗机构特例单议申报、组织评审、确定评审结果。评审形式、标准和结果按程序向医疗机构和社会公开。异地就医实行DRG/DIP结算的，特例单议由就医地负责，与本地病例采取相同规则。
第五条【申报条件】可申请项目付费或特例单议的病例，包含以下情况：
（一）住院天数超过该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的；
（二）住院总费用超过该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的；
（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；
（四）危急重症抢救、复杂转科或涉及多学科联合诊疗的病例；
（五）以国家卫健委发布的第一、二批罕见病例目录收录的207种罕见疾病；
（六）经卫健、医疗保障局核准后新纳入医保支付范围的新技术、新疗法、新项目；
（七）单次住院医疗总费用达到三级医疗机构12万元及以上、二级医疗机构6万元及以上、一级医疗机构2万元及以上〔其中儿童（14岁及以下）三级医疗机构5万元及以上，二级医疗机构3万元及以上，一级医疗机构1万元及以上〕的病例。
第六条【病例比例】原则上申报特例单议支付的病例不超过地区按DIP结算人次的5‰。
第七条【评审周期】医保经办机构按季度组织特例单议申报评审，明确医疗机构申报截止日，并在申报截止日后规定时间内完成评审工作。病例申报数量较为集中的，可根据实际与申报的医疗机构协商，适当延长评审时限。
第八条【自主申报】医疗机构应及时汇总本机构拟申报特例单议的病例情况，并提交医院医疗质量相关专家审核通过后，向医保经办机构自主申报特例单议。
第九条【申报时限】医疗机构应按要求及时、全面申报，避免跨周期申报或补报。根据医保部门规定的时间要求，按季度逐例提交申报病例及相应的说明材料。
第十条【材料提供】医保部门与医疗机构加强信息共享，提供包括但不仅限于以下申报材料：
（一）病案首页、医保结算清单以及费用明细等；
（二）入出院记录、病程记录、医嘱信息、手术（操作）记录等；
（三）各项检查（检验）报告单（如超声报告单、X光报告单、CT报告单、MRI报告单、病理报告单、化验单等）；
（四）特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用等其他必要材料。
对于报送病例要素不完整或存在疑问的应一次性告知定点医疗机构补充相关资料，医疗机构在收到通知2个工作日内补充报送相关资料。逾期不补报或补报不完整的，视为自动放弃申报。
第十一条【综合评审】医保经办机构组织专家对医疗机构提交的申报病例资料进行评审，可根据实际采取专家线上盲审、县（市）或医疗机构交叉评审、医保经办机构复核等方式进行综合评审，提高审核评议效率。
第十二条【评审结果】医保部门根据专家评审意见，结合医保基金运行情况、医疗机构收治病例总体情况，作出特例单议评审通过或不予通过的结果，并及时告知提出申报的医疗机构。
第十三条【不予通过】具备以下情形的病例原则上评审不通过：
（一）评审周期内，病例所在DIP组实际发生费用未超过该医疗机构按DIP月度预结算费用的；
（二）被认定为不符合诊疗规范，存在过度诊疗的；
（三）因不合理使用高值药品、耗材或医疗服务项目导致医疗费用过高，且该药品、耗材或医疗服务项目，不在地区新药耗、新技术认定范围内的；
（四）因填报和编码错误导致入组错误，或未在规定时间内完成结算数据上传的；
（五）因评估资料不全导致无法做出评估结论，或者提供虚假材料的；
（六）医保部门明确的其他情况。
第十四条【争议处理】评审设置争议协商处理机制。医疗机构对评审结果有异议的，可在获知评审结果后5个工作日内向医保经办机构提出争议裁决。经办机构每季度组织一次专家复审，对存在异议的病例组织集中评审、意见磋商后，作出争议处理和意见裁决。逾期未提出争议裁决的，视为同意评审结果。
第十五条【结果运用】对评审通过的病例，可按项目进行付费，在该病例月度预结算基础上予以追加差额。对评审不通过的病例，仍按DIP标准付费。
第十六条【定期公开】特例单议申报及评审情况由医保经办机构每半年向医疗机构或社会公开。公开的内容包括各医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、医保基金支付、占DIP出院病例比例等情况。
第十七条【数据安全】工作中严格遵守保密原则，对只能内部掌握不得公开的数据，评审专家不得以任何名义任何形式对外公开。
第十八条【专家管理】医保经办机构组织专家对定点医疗机构提交的病例资料进行评审，加强专家监督管理，每个病例参与评审的专家数量原则上不少于3人，选用专家坚持回避原则。
建立专家激励考核机制。对主动承担评审工作且评审工作量较大、发挥作用较强的专家，医保部门可予以一定形式的表扬。对于未能履行评审职责的专家、经查实未严格执行特例单议评审标准特别是徇私舞弊的专家，立即退出评审并取消其专家资格，两年内不得再次担任评审专家，并视情节轻重向其所在定点医疗机构通报。对积极配合医保支付方式改革且支持医生参加评审的定点医疗机构，可在年度绩效考核等方面给予适当倾斜。
第十九条 本实施细则自2025年1月1日起执行，此前发布文件与本实施细则不一致的，以本实施细则为准。
