OpenDRG交流群记录精选：关于DRG与医改（上篇）
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2025-01-20 07:03
广西
OpenDRG微信交流群，是医疗行业出现的第一个，针对DRG/DIP、医保支付改革、三医联动的专业讨论组，是一个以全国各地医院人士为主，囊括医改所有参与方的，开放性、公益性交流平台。DRG运营管理，初期关注点应该是费用结构，对药耗占比不必要检验检查进行考核，他们下降了，总费用自然下降。和盈亏考核的区别在于，初期，病例即便盈利，如果药耗等指标不符合考核要求，也会被医院处罚；病例即便亏损，如果药耗等指标符合考核要求，也会被医院奖励。度过初期，最终药耗和不必要检验检查下降到一定程度后，会和盈亏呈现正相关关系。可能具体某个病例会是负相关，但是整体必然是药耗不合理检查下降的，科室整体盈利。也就实现了绩效考核和科室DRG的脱钩出发点是，你的临床规范了，水平高了，自然应该得到奖励，而且临床规范了，水平高了，最终也会体现为病组盈利（不过是后期才会更加明显体现出来）难的是初期或者绩效考核方式切换的过渡期，需要管理层有魄力，科室要配合某某：这个理论有点考验医保局的执行水平啊，医保局万一啥都不懂，找一帮第三方瞎折腾，那理论还是理论。还不如照旧Lou：所以只能暂时是理论。不过星星之火可以燎原，有了理论指导，相信会有实现的一天，这和价值医疗异曲同工龙哥：临床规范了，水平高不了。都规范了，谁去搞创新，谁去搞研究新药，谁去搞新技术龙哥：这个事情上面我觉得要力挺群主，正是有他们的付出，才有我们现在群里的热烈讨论Tina易：现在我们这边的医保讨论医疗问题的时候会喊卫建医政的人员参加，就医疗方面的问题给出意见。比如基础组的确定，及基础组付费等级的确定刘洪林：个人感觉规范诊疗或者临床路径都是我们一般就是按卫健委诊疗规范或者指南来诊疗，其实诊疗规范和指南代表的是同质化诊疗要求，也就是相对绝大部分医疗机构能达到的要求，自然也是较低的要求。因此规范诊疗是通常是下级医院参照提高治疗水平，对三甲和超三甲来说，规范诊疗其实是诊疗在个性化精准化上是降质的，更谈不上提高水平了刘洪林：而且大家都同质化规范诊疗了，不能去探索更新更好的治疗方式，医疗水平怎么进步呢，怎么创新呢，指南怎么更新呢@Tina易 更正一下您的医疗、医药、医保三医联动的思维逻辑：首先医疗是基础，医保对基金监督管理，是基于全员参加医保所缴纳的个人和财政补贴（公职人员）基金使用安全，确保精准支付，依法使用。核心呢，就是医保基金使用监管的法律依据和政策依据完全是基于医政部门的临床诊疗规范、临床路径、医疗质量管理等相关的一切医政管理规范标准为基础和准则，来行使监管权限的。标准就是资金使用规范和医政部门（含监督部门）的法律法规（医疗技术服务相关规范标准、依法执业有关法律法规、临床路径、国家颁布的限制级技术、医疗机构管理条例极其细则等），执行的医保规范依据就是前些年印发的医保单病种付费管理制度。为什么到了现在，国家又要大规模重点推进DRG、DIG，纠其实质，就是过去医院对于：临床路径执行不顺畅（很多医院为了效益，都把病种不符合途径为由，未大规模入径管理），单病种付费管理也影响效益为内部矛盾，并未很好的实施，加之，2024年国家开展“群腐”专项，整治医疗腐败，推进DRGs，这些都是迫不得已，从多举措角度（规范医务人员合理不过度开展诊疗活动，从反腐角度净化医疗成本转嫁群众，从DRG医保管理技术手段控制医疗成本增加）维度来解决问题，破解医改目标实现的难题：即，解决群众看病难看病贵的问题。这里面不争的事实就是：医院是公益性的，但人员工资国家财政不管，只给予事业费；医院的人员培养，设备维修等，成本类的，大多医院自己负担，所以，既要生存，又要服务，这也是医改一个始终未能解决的内部矛盾，这个事情，官方无人敢提。所以留给医疗机构的课题，就是必须要节约成本、提升效能、精打细算，提升管理，提升质量服务，争取到社会效益和经济效益的互为支撑，才能为医院的生存和服务解决这个哲学问题。人间四月天：个人意见，不要太指望医保局承担医改的职责，在其位谋其政，医保局短期内的目标一定是医保资金不穿底，长期目标才有可能考虑医院医药企业的生存，所以当前对医疗机构最大的问题是，怎么存活下去，尤其是医保现在搞得只能审核平台，太厉害了LMF：@人间四月天本轮医改的核心就是医保局，医保局就是三明医改小组的形式成立的忠恕之道：如果医疗机构，没有对医改深刻的认识，对这个逻辑不清楚，那么具体的工作开展就会陷入迷潭，就会在措施上落后，更有可能会出现“犯错误”人间四月天：1月8日中纪委开会定的今年重点任务其中一项就是医保资金违规使用，中纪委，不是医保局了Tina易 其实我想表达的是医保为了规避风险把医政拉入局忠恕之道：@Tina易 咱们医政是管理的根本，犯了错误就会触发医保局的处罚，所以根源是医政。不是他医保局拉医政，避风险，这里面有医政部门的管理职责职能和责任Yan：同意您的观点。目前三医联动，大家都忽略掉的事实就是，医疗机构的人员财政补助没有政策参与的保底，出现的有点各自为政。医保基金只是医疗的支付方式，由医保去驱动医改不现实。医疗主要是卫健的规范管理和监管，是医改在主体部门；而医药是作为医改的辅助，三医联动，最终还是需要由政府去参与的主导，而不是让医疗逐步因支付方式改变后，让医疗去维持效益和节约成本上出发，导致的各项逐利行为。政府的边界效应为能主导实施，让医疗有逐渐被市场化的趋势，那么被市场化趋势下，可能会出现各种行为导致的违规。忠恕之道：医保局，是非专业的部门，他们现在才找到管理的点，所以医政以后是脱不了干系的了Yan：是的。目前的现实是。个人认为还是在于上层的顶层设计。最重要的原因就是。因各地经济发展不平衡，城乡区域差异化较大，医保的政策是以收定支，以当期收为准，不可出现赤字。导致就算出现当地医保部门有结余，也不可使用下。那么各个地方政府为了保障本地参保者利益，又受当地经济影响下，在限有医保基金条件下，出现的各项医保政策限制医疗机构，而医政作为医疗机构的管理者从中也是受限的，而医药也被医保管控，医政是被动部门。应该还是由政策原因的条件限制。郝之天：临床路径执行不顺畅（很多医院为了效益，都把病种不符合途径为由，未大规模入径管理），单病种付费管理也影响效益为内部矛盾，并未很好的实施忠恕之道：这个意思就是：过去临床医生知道的，把单病种纳入到临床路径管理，这套程序下来了，病人是省钱了，但是医生的工资绩效少了，所以，很多就会把一些不严重甚至是很轻微的相关联或其他病症表现，也夸大写入病例，人为造成了入径不合理，不入的情况。单病种付费，限制用药（过去都有医药代表，这个就不明说了）费用，不能随意检查和用药，这都制约了医生的收入黄梁镔：@刘林洪 个性治疗是临床追求的目标，专人专治，也是按项目付费的体现。但和现行的收费政策不吻合的，超出费用怎么办？刘林洪：这就是考验医院管理的时候了，什么样的学科或者病种是容许亏损部分也要发展的LY：大夫普遍认为住院了啥病都治，患者要求开啥药就开啥药，从不沟通，过度检查，看病历都不知道哪个是主诊断。基层医院比大医院好控制，但是大部分医生认知不到位，沟通不了温和派：就是个别医生拉拢留住病人的方式吧 他们其实懂啥叫规范的。这种医生是我就直接说他LY：对，就是这样，啥都明白，就是不执行。这样做让行政科室特别难做Zss：这个还是看院长支持力度，我们就还好，院长支持，医生也都配合黄梁镔：@LY 我认为还是多理解，临床医生把病历做好，为什么治疗写好，如果病人反映有症状，不管、推诿他科、不治会很麻烦，后续的投诉、纠纷肯定都会来。个人意见哈看大家医保管理都存在难点和焦虑，我把我的观点抛给大家，解决医保管理难的问题提下建议吧：我们要认识到：其实医保从成立到现在，采取医保单病种付费也好，未来DRG全覆盖也好，纠其实质的目标就是控制医疗费用不合理增长以及纠正有意无意套保问题，确保医保基金使用安全，群众就医得到报销保障，这关系到社会的稳定。而各位大多是医院医保科或医务科的老师，我就把这层窗户纸捅漏了，你们就知道咋管理就不会犯错误了。第一个关键就是要抓住基础医疗过程的真实性和可依据性。就是要要求医务科，必须对临床医生最基础的三基训练培训，尤其是临床医疗各科室对临床教科书的诊疗基础知识和诊疗过程：包括疾病的概念、病生、鉴别诊断、辅助检查、确诊以及治疗的过程再强化学习梳理，严格执行“临床诊疗指南和技术规范”，并重点对“限制级技术”、“各种适宜技术”、“日间手术”诊疗过程严格依据并严格把关，这就从医务科层面严格的把住了疾病诊疗不出问题，也就不会出现过度医疗过度检查了。（举个例子：我在白求恩医科大学毕业实习的时候，在中日联谊医院心血管内科，当时的全国知名专家刘忠铭，带我们查房的时候，就是按照教科书的程序来问诊、确诊、鉴别和用药的，这就是大医院不同之处，我们一些县级医院通常很不重视这个，就会出现乱鉴别乱检查乱治疗问题）。第二个关键是：医保科要对信息科、住院处、临床及辅助科室的医保计费管理按照医保的管理要求培训好，严格贯彻落实好，并建立科室医保计费监督组织机构和运行，采取管理员制度，分级管理、层层把关、层层筛查，同时处罚机制要跟上，这就确保了医保行政管理层面不出漏洞，避免套保。第三个关键就是对于医保管理的培训和宣教要到位，形成氛围，让医务人员明白医保基金使用的重要性，同时要采取医保基金使用结余再奖励回流科室的机制（这个要根据当地医保政策而定）。我是从：医务人员科室执业不出问题，医保基金使用管理不出问题，从源头治理的层面考虑的。也就是明说：医保局查医院，无非是从诊疗用药检查过程合理性、医保科日常监管科室计费的真实性去查，他们也就是依据临床医学教科书，诊疗指南等作为依据的，没有别的，他们也不会也不敢自己乱定政策。所以，精准的加强医护人员基础临床医学教科书的复习，规范流程和医保科精密的管理计费是不出问题的关键。至于什么医保编码、疾病分组，那都是根据基础医学流程来的，基础抓好了，咱们的医保科就不会那么烦心劳累了。个人意见仅供参考![]()
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