《如何看待辨病与辨证的关系》

                           （连载七）

中医疗效不是建立在对药物有效成分和药效学研究基础上的，也不等于动物实验过程中的观察结果，而是建立在数十百万年通过生产生活实践反复验证，最终对机体生命水平、生命状态、内环境特点，乃至生命与时空运动复杂联系全面认识、深刻理解基础上的。以整体动态思维应对全时空环境下发展变化的活生生疾病，这是中医药取效的大前提，也是基本原则。脱离了这个前提，背离了这个原则，疗效就得大打折扣，甚至大打问号。

所以，中医疗效只和医生的认识水平以及理法方药运用能力成正相关关系，和学术级别高低、学界名气大小并没有必然联系。学术真理是不会因学者地位和名气而发生改变的。

无论什么级别的名家，如果他不坚持中医理法方药运用原则，不强调“辨证论治”，不强调因时、因地、因人、因证制宜，而是拜倒在现代药理研究的“科学神坛”下，简单强调现代药效学认识，强调药物用量大小，在思维方法上就犯了严重脱离中医整体恒动认识原理的错误。治疗就不可能收到良好效果！因为整体恒动认识原理是科学认识思维的充分体现，违背整体恒动认识原理的想法和做法本身就是极大的不科学！

用“至小无内”的眼光看，现代药理研究的内涵虽然越来越丰富，但和药物天然成分的内涵相比，和“上帝”设计的药效路径精妙复杂相比，还单薄幼稚得很。今天所能发现和揭示的，只是药物成分与疗效关系的部分真理，离真理的全部发现和揭示还遥远得很呢！

用长远的眼光看，这种剥离某个单体的做法会不会有什么不良影响，谁都说不清。把有限的局部真理当作全部真理，这本身就是很可笑的。就因为多了“传统”两个字，而把建立在数十百万年实践基础上的真知当作垃圾扔掉，改用现代药理研究成果为药物运用的规矩准绳，那就更是幼稚可笑至极！

以今天广泛用于治疗白细胞减少症，血小板减少，免疫功能低下，再生障碍性贫血等多种重大病症的“地榆升白片”为例来看，就完全没有中医“辨证论治”原则的半点约束，而是以西医认识在指导临床运用。

西医微观指标真的能替代中医“辨证论治”原则吗？“地榆升白片”真的是任何白细胞减少、血小板减少、免疫功能低下、再生障碍性贫血患者都能用吗？

历代中药文献对地榆的定性都是寒凉，运用范围都界定在血热证，临床配伍运用还有不少禁忌。

要用于其他非血热证也可以，那就得对处方配伍进行合理设计，在不动摇“辨证论治”原则指导下的处方主体结构基础上去用，或是通过碳化、醋炙等方法进行药性改造，而不是无条件地滥用。

今天西医、中医，甚至某些中医名家都在这么用，根本不讲中医的条件，只认现代病理、药理实验的账。这对西医来说，无可厚非，人家本来就不懂中医，人家能参与运用，那是对中医怀抱热情，寄予厚望，是好心办糊涂事。只要多碰几次南墙，不少西医人也会慢慢醒悟。

对中医，尤其是对某些中医名家来说，那就不只是个药理认识出偏差的问题了，而是丢掉了“辨证论治”学术灵魂的原则问题。

这样的中医专家，无论头顶多耀眼的光环，身披多灿烂的锦袍，也不是真正的中医专家。如果不能自省自悟，通过中医学术的重修苦练，回归中医认识理念正轨，就是上天再借一百年，他也不可能成为一名真正合格的中医。充其量也就是个戴着不知怎么混来的专家顶子、扛着“创新”旗帜、喊着“创新”口号的宣传家、梦想家。

这样的名家大腕真的把青年中医坑苦了！因为青年中医最大的不足，不是先天智商不高，不是文化基础薄弱，不是专业知识不健全，而是人生阅历和临床阅历不够。加上盲目崇拜名人的心理作祟，对真伪的鉴别能力相对较差，还免不了经常被“名人名片”的耀眼光芒撩拨得头晕目眩，分不清东西南北，辨不明是非曲直。只要是名人见解，无论是正道还是邪说，都视为真理，都奉为准则，不知不觉，就不由自主地掉进邪说泥坑里难以自拔了。

青年们不要多心。这不是说你们不行，这是每个人都必然经历的人生过程。就连孔圣人的体会都是：人要活到四十岁才能进入“不惑”状态！圣人所说的“不惑”状态，我理解并不是大彻大悟的“不惑”，更不是做尽天下学问的不惑，而是初级阶段的人生“不惑”。不然，怎么要到五十才能“知天命”呢？

中医学理贯天人，是个无底洞。无论什么级别的名家大腕，都不可能把每个理论问题研究透彻，都不可能把每个临床问题解决完美。所以，历代不少名家一辈子呕心沥血、苦苦求索，直到油枯灯尽，仍有不能释怀的遗憾。

第三种是诈效。

何为诈效？

对减轻症状有立竿见影的效果，取效的前提是必须在开方者那儿买药，不给处方只给药。就是给了处方，拿到别处也无法购药，因为字体怪异无法辨认。医生门庭若市，患者趋之若鹜。这样的现象虽属个别，但几乎全国各地都有，早已见怪不怪。

在今天这个两种医学并存、中西药物混用的时代，出现这种看似可以颠覆“辨证论治”原则、否定中医学术价值的现象，最值得高度警惕！传闻社会上有胆大妄为的不法之徒，把激素、抗生素、止痛、降压、降糖类西药，打成粉末，混在中药里同用，这是存心欺诈而不择手段的恶劣行径。人在做，天在看，这样的不法行为终将受到法律制裁！最终结局必然是害人终害己。

可以肯定地说：“辨证论治”之外所收获的“疗效”，或属偶然，或属虚假，或属欺诈。是对中医学术发展的严重扰乱！绝不是对中医“辨证论治”原则的颠覆！

“辨证论治”是中医理法方药临床运用的规矩准绳，也是中医学同病异治、异病同治的执行原则。

“辨证论治”这一体现整体动态认识理念的诊疗模式，是最能充分体现人与自然统一性、生命复杂性、疾病多源性、治疗灵活性的生动活泼诊疗原则！这个基本原则不是中医学理法方药多种运用模式中可以选择的一种，而是唯一正确的一种！不是医生的好恶选择，而是学术特点的客观要求，是临床各科都不能例外的铁律！

脱离了“辨证论治”轨道，就脱离了整体恒动的认识原理，中医就理用分离，疗效就无从求取，中医就成了活力尽失，没有灵魂，只能做摆设，不能求实效的文化僵尸！

和西医的治疗学理念相比较，无论是对人与自然关系的认识，还是对人体内在各系统复杂联系的认识，还是对个体化精准治疗意义的认识，毫无疑问，中医“辨证论治”内涵都要丰富得多，精妙得多，深邃得多。

如何看待辨病和辨证的关系？

中医“辨病”和“辨证”在相互关系、运用价值上有什么差异？

这既是中医诊断的思维层次问题，又是中医认识疾病的方法学问题。

无论古今，人类认识事物的思维层次一定是递进式的。中医对疾病的认识也不例外，必然是由浅入深，由粗到细，由细到微，由微到精。这就决定了中医对疾病的认识只能是始于辨病，终于辨证。

为什么这样讲？

理由简单得很，那就是由递进式思维模式所决定的。人类对疾病的认识正是病种由少到多，病情由浅入深，病理分析由粗到细的过程。

在这个过程中，人们逐渐建立了对病种多样性、不同疾病临床表现特异性、发展变化规律性的整体宏观认识。从知道它是如何产生的，到如何演变的，到如何终结的，从而把握了疾病全过程的基本特点。这就是“识病”的知识积累过程。把这样的知识用于对疾病的早期初始宏观判断，就是通常所说的“辨病”过程。

在没有任何微观信息捕捉工具，“辨微”仅靠人体感官的时代，“识病”结论仍然只是一种宏观答案，无法对疾病内在变化作深层次解读，也无法对疾病发展过程中不同阶段的性质特点作明确判断，更无法对同一病因作用于不同个体、不同性别、不同年龄段人群时，临床表现不同的所以然之理作出正确解答。这样的认识结论对伴随时空运动变化而不断运动变化的疾病而言，是没有多大治疗指导价值的。

这并不意味着“辨病”就没有丝毫意义，作为初始层次的引导价值是客观存在的，因为辨证的认识思维过程不是孤立发展的，在进行辨证时，辨病、分期、分阶段思维层次已包含在由浅入深的思维发展过程中。这是人类在千百万年进化过程中，逐渐建立的思维自然演进程序，不自知而自用，是认识思维发展的必然过程。

中医对任何疾病都是以辨病为先导，以辨证为主导的。即使是作为医圣的张仲景，也丝毫不能例外！无论外感、内伤，照样贯彻执行的是辨病、辨证二者并重，伤寒部分有辨病，杂病部分有辨证。二者都是始于辨病，终于辨证。

单就伤寒而言，不仅辨病辨证并重，而且还分期、分阶段。贯穿《伤寒论》全书的，就是辨病、分期、分阶段与辨证相结合，最后以“辨证论治”为归结点的模式。

伤寒的认定就是辨病；三阴三阳就是以阴阳为纲的分期；六经分证就是阳证期分为三阶段，阴证期分为三阶段的阶段性划分；各个阶段下的不同方证就是具体辨证的证型结论；以证型为依据，遣方用药，就是论治的完整体现。

“辨病”和“辨证”不是等价等值关系，而是有轻有重，有主有从。

在中医天人合一、整体恒动理论体系规范下的理法方药运用程式中，辨病是疾病诊治过程中对疾病基本属性认识的引导性工作，永远都处于从属地位。辨证是疾病诊治过程中对疾病内在矛盾消长转化本质认识的主体工作，永远都处于核心地位。

这种主从区分，是由辨病、辨证各自的临床运用价值所决定的。

“辨病”属于中医诊断的初始思维层次，是疾病基本发展规律的宏观静态概括性结论，完全不具备对疾病发展变化进行阶段性动态追踪的功能特点。在疾病发展变化过程中，具体的证性变化，辨病是无法求解的，所以又无法对作为终极思维层次的“辨证”进行纠偏、改错、救误，在中医诊疗工作中价值相对较小。

但是辨病所具有的认识思维引领价值也不可低估。因为不同病种有不同发生发展变化规律，而某些症状却极为相似，如果辨病错误，就很容易引导医生在辨证过程中发生认识上的偏离，甚至误入歧途！在外感病初期，如果把伤寒和温病弄错了，就很容易把桂枝汤证的出汗和银翘散证的出汗弄混淆，造成伤寒误用寒凉或温病误用辛温，导致病情异常变化，以致难识难辨，越错越远。所以宋代朱肱十分强调辨病的重要性。

无论是外感还是杂病，即使辨病正确，如果作为终极认识的辨证发生了错误，阶段性定性就偏离甚至背离正确方向，就从根本上否定了诊断的正确性。矛盾本质认识一错，随之而来的立法处方用药也必然错误，甚至错到南辕北辙的程度。不造成严重医疗事故就是万幸了，还谈什么疗效！

如治外感伤寒病，即便你对伤寒这个病的认识正确无误，要是把寒郁表闭、肺失宣肃、心失温通，类似桂枝汤证的便秘，错认作阳明腑实的便秘，误用下法，那就不仅没有正面效果可以期待，而且还有可能把轻病医成重病，把简单问题医成错综复杂的疑难问题，甚至医成《伤寒论》第91条“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤”那样的“逆证”“坏病”，造成危局。

治内伤杂病也一样！如痢疾，中医认识即便和西医检验高度吻合，但却因为腹泻次数太多，而且日久不愈，虚实夹杂，在辨证时却把湿热下迫而兼气阴两伤的里急后重，误认作纯虚无实的中气下陷，全力用补，那就有可能闯下湿热邪毒内闭生变的天大祸事。