柴瑞霁
中医肾病临证经验
柴氏医家
肾病证治流派的几个特点
一、在全科的基础上逐步跨入肾病专科的研究
如前所述，柴氏医家并不是一开始就以中医肾病专科为业，而是面对各种错综复杂的疾病，在无法选择的临证过程中，势必会在多种疾病里遇到不少的肾病患者；随着肾病诊治经验的不断积累，逐渐在杂病中突出肾病，由全科而跨入专科。这样，经过柴氏医家几代人的努力，才从杂病全科中，逐渐分流出肾病证治的学术流派。
现在中西医肾病的临床研究模式，走的是以临床试验为主的专科研究的路子。这种模式，主要源于中西医学体系的不同，在临床思维方式上，可能存在一定的局限性，影响着对疾病的整体把握与治疗。但是，作为一个中医肾病专科，如果仍然照搬西医这种思维模式，或继续沿用这种研究方法，或者彻底地丢掉中医的原创思维模式，其临床疗效或研究结果，都是我们不愿意看到或难以接受的。
父亲当年身居基层，面对百姓，全科接诊，没有分科。而事实上，老百姓也并不知道自己得的是什么病、属于哪个科的病，只要有病，不管是什么病，都愿意来找他。这样的就医环境，面对接触到大量的、各种不同的患者，就只能学会从全科的角度认识专科疾病，在专科疾病的诊治实践中提升全科的整体思维水平；在全科与专科疾病界限不清，又相互关联中，不断提升中医的辨证水平与诊疗能力。当然，对于从事中医全科诊疗的人来说，如果跨入专科疾病的治疗，就会在面对临床上的各种“无奈”中，磨炼出自觉运用中医原创性思维的临证习惯。所以，中医对于大量繁杂的疾病谱系，诸如内、外、妇、儿科疾病，以及皮肤疮疡等力所能及的病症，都要学会并建立原创性中医思维。这就是当年医疗条件与环境，给有思想和有志向的中医人带来的临证思维优势。
我在传承父亲经验的过程中，也是如此。由于中医门诊分科不细，大量的就诊患者中，虽然是以“杂病”为主，但也经常遇到一部分肾病患者。对此，在继承父亲诊治肾病经验的基础上，结合多年的临证体会，坚守中医的临证思维，突出中医的特色与优势，进行辨证论治。尤其是近10多年来，有更多机会涉猎中医诊治慢性肾病与糖尿病肾病的临床工作，收获了很多的临床经验与体会。其实，这种临证诊疗方法的意义在于，遇到一些专科性的疾病，要有全科思维的指导；而面对一些全科性的疾病，也要有专科思维的突破。只有坚持中医的原创性思维，中医的临证优势与治疗特色，就能够得到很好的发挥，这才是中医诊治肾病的源头活水。
二、由浅入深，由少积多，从量的积累到质的飞跃
经过长期治疗肾病的实践积累，从中找出这些疾病的主要矛盾和矛盾的主要方面，发现一些规律性的东西。从父亲开始，就是从肾病个案经验的日积月累，才逐渐形成系统性的整体认识。从上述柴氏医家肾病流派形成过程中，可以看到这个特点非常明显。对我来说，与父亲一样，也是在门诊上，每天面对多种复杂的疾病，从个案治疗开始，由少积多，由浅入深，不断提高，开展继承工作的。从20世纪80年代开始，我就总结了父亲治疗慢性肾病水肿、蛋白尿的经验，并自觉地运用于临床。如前所述回忆性医案，就能反映这一时期的临床一斑。至90年代这个时期，门诊上的肾病患者明显增多，我在父亲学术经验的基础上，不仅形成了一些新的认识，而且随着学术思想与临床经验进一步地深化和提升，还取得了正反两方面经验和教训的深刻体会。
由于历史条件的限制，还有一些客观因素的干扰，父亲和我最初的大量个案，有些没能完整地保存下来，丢失很多。即使有保存下来的当年门诊病历，也缺乏现在需要的西医诊断和生化检测数据；虽然这些病例都是真实的，但没有现代医学可以参照验证的依据。比如关于肾穿刺的问题，在二三十年之前，患者大都不愿接受，即使接受也是到北京、西安才能完成其病理检测。如此，当时地区级综合医院的门诊或住院病历上，也只能诊断为慢性肾炎或打“?”的肾病综合征等。这些患者经过中医辨证论治，其中即使疗效很好，肾功能或尿检测结果正常，治疗效果也会受到普遍质疑。因为那时医疗上普遍认为，慢性肾病或肾病综合征是终身疾病，可以减轻或缓解，但不可能治好。有些医生还非常固执地说，宁可承认西医诊断有误，也不会承认慢性肾炎或肾病综合征中医能够治好。
随着医学的进步和人们认识水平的提高，基层的诊断能力加强了，原来需要到西安、北京才能诊断，现在当地即可以完成。所以，2000年以后，市级以上医疗机构中的住院病历就逐渐具备了这些诊断资料，如患者的病历号，病程的检查记录，明确诊断依据等。有了这些真实可信的临床指标比对，也就具有了充分的说服力。此外，对于疗效的评价，除了检查指标降低或恢复正常外，我们习惯使用“康复良好”，避免使用“治愈”的表述概念。因为肾病的复杂性和顽固性，或许若干年后还会出现反复（现在一般认为五年内不反复，以后就很少反复）；即使没有肾病的人，都还会有罹患肾病的可能。所以，尤其是肾损伤的患者，即使身体恢复良好，相关检测指标正常，我们也避免使用“治愈”这个概念。
父亲与我都经历了不同层面的由浅入深，由少积多，从量的积累到质的飞跃的过程。这些相同的过程，分别处于不同的历史时期。所以，由于现代的医疗条件、医疗技术、医疗环境，特别是医保制度的建立等等，使本来相同的临床过程发生了本质的区别。因此，我感到无比庆幸的是，现在我们正处于中医药发展的最好时期，我在传承父亲经验的阶段中，就有了进一步丰富、深化和升华的条件，而不是亦步亦趋地重复。同时，我也深深体会到，只有在传承中实现对中医肾病认识和治疗的创新，才能使柴氏医家肾病证治流派有发展的动力和后劲。
為旱作潤，為飢作漿；
為弱作助，為暗作光。
