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人类实体瘤中HER评分方案及读数-乳腺癌篇
少见HER2免疫组化染色结果及原位杂交结果
HER2免疫组化很少遇到胞质着色的情况，尤其是大汗腺型癌中；一般与HER2基因改变并无相关。HER2免疫组化还会有边缘假象、收缩假象、烧灼假象、冰冻假象等，可见于高达3%-5%的病例，HER2评估中要避开这样的区域。
ASCO/CAP指南中特别强调了HER2的几种特殊免疫组化着色模式或原位杂交检测结果。尽管中至强的侧面/基底侧着色在胃食管腺癌、子宫浆液性癌中视为HER2免疫组化阳性，但这一模式在乳腺癌中很不常见，且不满足HER2免疫组化3+的标准、大部分病例中也并不满足HER2免疫组化2+的标准；不过这种侧面/基底着色的情况可见于伴微乳头状形态的情况下，此时约30%的病例具有HER2基因扩增。因此，乳腺癌中的这一着色模式应视为结果不确定、并进行原位杂交检测。
HER2的肿瘤内异质性在免疫组化及原位杂交中均有所体现。目前，关于如何定义HER2在免疫组化层面的异质性还没有共识。HER2在原位杂交层面的异质性是指5%-50%的浸润性肿瘤细胞原位杂交存在HER2扩增，可见于高达40%的乳腺癌病例，且与抗HER2治疗耐药、疾病进展、生存欠佳有关。对于具有肿瘤内异质性的病例来说，原位杂交和免疫组化的评估中一定要观察所有视野、并选择特定区域进行原位杂交结果分析。免疫组化中，如果有10%以上的肿瘤存在致密、完整的细胞膜环周着色，还是应报告为HER2阳性；如果HER2（3+）的区域极为局限（≤10%），则应报告为结果不确定、需行原位杂交检测。对于HER2具有异质性、尤其阳性细胞≤10%的病例来说，一个实用的做法可能是换个蜡块进行检测，且在报告中注明HER2阳性肿瘤细胞所占比例，备注如果可能的话需用其他标本重新评估HER2状态。
图2.乳腺癌HER2免疫组化中的少见着色模式。(A)本例为伴大汗腺特征的浸润性癌，呈现胞质着色；(B)本例为主要呈腺样模式的浸润性癌，呈基底侧着色模式；(C)本例为伴微乳头状特征的浸润性癌，呈基底侧着色模式；(D)乳腺癌HER2免疫组化中的异质性，即同一肿瘤内同时存在HER2蛋白表达水平不一致的多组肿瘤细胞。
大部分乳腺癌病例中的HER2原位杂交评估都较为简单，即为1组（阳性）或5组（阴性），其他组别的结果都相对少见，具体可参阅表1。对于原位杂交结果为2-4组的病例来说，2018年的指南中强调要结合同一蜡块中的免疫组化结果和原位杂交结果进行解读：如果免疫组化结果是0或1+，则被视为阴性；如果免疫组化结果为3+，则被视为阳性；如果免疫组化结果为2+，则由不知道此前结果的病理医师再次计数至少20个浸润性肿瘤细胞，如果由此得出了不同的原位杂交结果，则按照2018年指南得出新的原位杂交结果，且相关结果按照内部程序进行调整、得出最终分组；如果重新计数的结果仍与此前相同，则结果相应报告为阳性的3组以及阴性的2组、4组，并做解释性备注。
“HER2低水平”乳腺癌中HER2生物学标记状态的评估
部分HER2阴性的乳腺癌应用经典的HER2阻断药物并无任何临床获益、但用德曲妥珠单抗则有临床获益，这已彻底改变了乳腺癌的临床治疗格局，文献中对这类肿瘤称为“HER2低水平”，具体是指HER2免疫组化1+、或2+但无基因扩增。相应的，病理评估乳腺癌中HER2生物学标记状态就面临着新的挑战。
目前“HER2低水平”乳腺癌的定义就确定了需要免疫组化检测。如此低水平的情况下，HER2表达的评估存在显著观察者间变异，尤其是区分HER2评分0分及1+方面。2023年更新的ASCO/CAP指南中提出了一个新的HER2检测报告备注来专门关注免疫组化评分为0或1+的情况。简单来说，该更新的指南建议HER2生物学标记检测仍应针对检出可自HER通路阻断药物而获益的蛋白过表达、和/或基因扩增乳腺癌患者来进行优化。更新的建议仍考虑HER2免疫组化0及1+者为HER2阴性，且觉得现在对HER2免疫组化表达水平较低情况下的报告命名进行更改仍为时过早。不过，病理实验室还是要报告半定量的免疫组化评分，并在报告脚注中声明HER2免疫组化1+或2+而无基因扩增的乳腺癌也可能适用于针对HER2非扩增/非过表达的治疗。该更新的指南还建议通过下述措施来区分HER2免疫组化的0和1+结果：（1）按照标准的ASCO/CAP指南评分来检查HER2免疫组化切片；（2）区分0和1+结果的时候，在高倍镜（40倍物镜）下检查HER2免疫组化切片；（3）如果结果在0和1之间不确定，可以考虑请第二位病理医师复阅；（4）设置蛋白表达水平不同的对照（包括1+对照）来帮助确定相关检测可以检出恰当的极限情况；（5）密切关注乳腺癌标本的检测前因素，包括原发灶和转移灶。（未完待续）
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