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鼻腔鼻窦双表型肉瘤
鼻腔鼻窦双表型肉瘤（biphenotypic sinonasal sarcoma，BSNS）是一种仅见于鼻腔鼻窦处的低级别、局部侵袭性肿瘤，其特征为同时有神经分化及肌源性分化。该肿瘤可侵袭下方组织，且常有陷入的增生性鼻腔鼻窦黏膜；组织学上为形态单一的梭形细胞呈束状结构，细胞核卵圆形、重叠排列。可能会有类似孤立性纤维性肿瘤中的扩张血管。高达10%的病例可见横纹肌母细胞分化，具体表现为肥胖的上皮样细胞、胞质嗜酸性并有横纹。
该肿瘤的免疫组化特点是肌源性标记和神经标记双相表达。大部分肿瘤会程度不等的表达S100和SMA或calponin，而SOX10和CK阴性。该肿瘤也可出现骨骼肌免疫表型，有一组41例的报道中，发现66%的病例局灶表达desmin，91%的病例表达MyoD1，20%表达myogenin，且与组织学是否存在明确的横纹肌母细胞无关。鼻腔鼻窦双表型肉瘤中，高达80-90%的病例中会有细胞核阳性表达β-catenin，这一特点有助于该肿瘤和低级别恶性外周神经鞘瘤/恶性蝾螈瘤的鉴别，但和滑膜肉瘤或孤立性纤维性肿瘤的鉴别中作用不大。
图4.鼻腔鼻窦双表型肉瘤。(A)低倍镜下为梭形细胞肿瘤，并有上方呼吸道上皮的陷入；(B)形态温和的梭形细胞呈模糊的束状排列；(C)形态单一的梭形细胞、位于程度不等胶原化的间质中；(D)免疫组化β-catenin，细胞核弥漫阳性。
有15例的鼻腔鼻窦双表型肉瘤研究中，发现单克隆的PAX3抗体阳性率100%，可用于和滑膜肉瘤、恶性外周神经鞘瘤的鉴别。不过，梭形细胞型横纹肌肉瘤（1/10）及腺泡状横纹肌肉瘤（8/10）中也可表达PAX3，因此要注意结合组织形态进行判读。另一项采用多克隆抗体的研究中，发现PAX3在鼻腔鼻窦双表型肉瘤和正常组织均为弥漫阳性，因此某些研究中免疫组化结果的不同可能是所用抗体不同导致。目前还不清楚PAX3免疫组化是否可以用于明确的、单一的诊断性标记，但可以联合其他标记一起应用，或作为PAX3重排的筛选检查。
鼻腔鼻窦双表型肉瘤大部分都有PAX3重排，最常见配体是MAML3，其他罕见的融合配体还有NCOA1、NCOA2、WWTR1、FOXO1、FOXO6、INO80D，还有一例PAX7::PPARGC1A融合的报道。这些不同类型融合及融合变异的意义还不清楚。文献中有2例RREB1::MRTFB融合的报道，但后续研究发现可能是舌外外胚间叶软骨黏液样肿瘤的谱系。需要注意的是，分子检测结果也要注意结合形态学进行分析，比如PAX3::FOXO1融合在鼻腔鼻窦双表型肉瘤和腺泡状横纹肌肉瘤都可出现，但二者的形态学和预后截然不同；好在腺泡状横纹肌肉瘤中的细胞为小圆形，而鼻腔鼻窦双表型肉瘤中的细胞为形态温和的梭形。
单型性梭形细胞型滑膜肉瘤可能会非常类似鼻腔鼻窦双表型肉瘤。提示为滑膜肉瘤的特征有：核浆比高，简直钙化，存在丝状或硬化性胶原束。不过，滑膜肉瘤中表达S100、鼻腔鼻窦双表型肉瘤中表达TLE1也并不少见，可能会导致鉴别诊断进一步复杂化；但鼻腔鼻窦双表型肉瘤不表达EMA和CK。如前所述，某些抗体对滑膜肉瘤高度特异，可用于分子检测的替代性指标。相比鼻腔鼻窦双表型肉瘤来说，梭形细胞型横纹肌肉瘤一般核分裂活性相对高，细胞核非典型程度高，且desmin的表达更为弥漫，不表达S100。文献中还有鼻腔鼻窦双表型肉瘤转化为高度致死性、高级别肉瘤的罕见病例报道，一般转化为横纹肌肉瘤。
外胚间叶软骨黏液样肿瘤/RREB::MRTFB重排肿瘤
外胚间叶软骨黏液样肿瘤（ectomesenchymal chondromyxoid tumor，EMCMT）是一种组织来源未定的良性间叶性肿瘤。该肿瘤尤其好发于舌的前背侧，但也已有舌外的病例报道。该组肿瘤大部分会有RREB1::MRTFB基因融合，少数病例则具有EWSR1重排。
组织学上，EMCMT结构为分叶状，细胞为形态温和的梭形至星型、呈网状表现，背景为软骨黏液样间质。免疫组化方面，瘤细胞一般弥漫表达GFAP（约85%的病例），程度不等的表达S100（90%的病例）、CK、EMA、SMA、desmin（55%）、CD56。有些肿瘤也会表达特异性骨骼肌标记，如myogenin（约15%）和MyoD1，可能会因此和前述SRMS混淆。不过，SRMS并不表达GFAP和S100。关于EMCMT的诊断，目前还没有哪一项可以替代基因融合的检测指标，但一定的组织学背景下、结合GFAP和desmin阳性可以做出诊断。
图5.外胚间叶软骨黏液样肿瘤。（A）梭形至星型的细胞呈分叶状；（B）胖梭形细胞，排列呈条索状及网状；（C）形态温和的梭形细胞，位于软骨黏液样间质中；（D）免疫组化S100弥漫阳性着色。
EMCMT和肌上皮肿瘤之间存在显著的形态学和免疫表型重叠，有人因此而提出EMCMT是源于肌上皮，尤其在部分肿瘤检出EWSR1基因重排之后。不过，RREB1::MRTFB基因融合还是支持EMCMT可能为独特病种。当然，发生于舌外部位的时候，根据形态学和免疫组化鉴别这两种肿瘤可能非常困难。另外，EMCMT在HE中可能也会被判为微囊状或网状施万细胞瘤，但施万细胞瘤会表达SOX10，这在EMCMT中是不表达的。（未完待续）
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