钱医生出诊记事：CIN2的处理岂可一言以蔽之

文摘 2024-11-15 12:59 中国

广州今年的冬天迟迟难以到达，虽然已经是11月仍然满大街短袖，只能说勉强入秋了，防寒冬衣还没有被列入关注之物，而这个天气最为宜人。

今天连续接诊几个远道而来的CIN2患者，但处理上却差之甚远，容细细道来。

案例1.

该女芳龄24，孕1产0，平时白带稍多，宫颈细胞学：未见异常；高危型HPV52型阳性。

接诊后阴道镜检查所见：

宫颈为1型转化区，鳞柱交界可见，宫颈3-6点处见淡薄醋酸白色上皮，边界模糊，碘不着色，未见异型血管。

活检病理为：宫颈慢性炎伴部分CIN2，p16免疫组化阳性。

处理：激光治疗

案例2.

患者芳龄40，孕2产2，体检发现宫颈细胞学：ASC-H，高危型HPV52型阳性。

接诊后阴道镜检查所见：

3型转化区，宫颈上唇可见厚醋酸白色上皮及模糊细小点状血管，醋酸白色上皮向宫颈管内延伸，碘不着色呈亮黄色。

活检病理：CIN2累及腺体，p16 免疫组化阳性。

处理：宫颈电环切除术。

诊治疑难剖析

两位患者的活检病理结果均为CIN2，为何临床处理不同？是随意的吗？如何选择不同的处理方法？

CIN2的处理原则

众所周知，CIN2属于宫颈的癌前病变，人们将宫颈的CIN2和CIN3归类为宫颈高级别病变，对于宫颈的高级别病变的处理原则是以切除性治疗，也就是将包括宫颈病变及宫颈整个转化区予以切除，切除的方法分别有宫颈电环切除术（LEEP）和宫颈冷刀锥形切除术（CKC）。

对CIN的研究发现，不同级别的CIN在自然发展过程中有自然消退、病变持续和病变进展恶变的可能，其中CIN2的消退可达50%，考虑到病变的自然逆转可能和患者生育意愿，在CIN2的处理上，不同的国家对CIN2的处理指南有所差异，丹麦自2012年更新了CIN2处理指南（BJOG-INT J OBSTET GY. 2020-05-01;127(6):729-736）：对绝经后和无生育意愿患者立刻LEEP，对有生育意愿者则每6个月一次随访活检，持续随访2年，随访过程发现有进展者就转LEEP，研究发现在随访保守治疗患者中有47%出现病变消退，可见对育龄女性保守治疗是安全的。这就需要早期识别CIN2患者的进展或持续风险较高的女性，才能比较合适地选择保守随访或LEEP。

CIN2的个体化处理

假如患者已经病理确诊为CIN2，按照国际指南首选诊断性切除，也就是宫颈锥切，而指南也明确指出消融术是可接受的治疗方法，那么如何决定患者应该采用切除还是消融治疗就是摆在患者和医生面前的难题。

对于CIN2患者她们往往比较年轻，大部分甚至还没有生育，面临着保护生育功能的问题，宫颈锥切相比于消融治疗无疑会增加后续生育的不良预后，安全合理明智地选择不同治疗手段的确不是三言两语随便能说得清楚的事情。

本文中案例1采用激光治疗，案例2采用宫颈LEEP，是基于患者的年龄和生育状态、宫颈细胞学结果、病灶的部位和范围、阴道镜所见图像以及患者的充分知情，而绝不是单纯的一纸病理报告单。

案例1年仅24岁，未生育，宫颈细胞学阴性，HPV感染并非16/18型（为52型），阴道镜所见为低级别图像（淡薄醋酸白色上皮，边界模糊、平坦，没有合并异形血管改变），宫颈为1型转化区，病灶范围局限，病理结果为部分CIN2，所以可以安全地采用激光消融治疗。

案例2为40岁，已婚生育2胎，宫颈细胞学为ASC-H，宫颈为3型转化区，阴道镜图像为高级别改变（厚重醋酸白色上皮向宫颈管延伸，并可见细小点状血管），病理为CIN2累及腺体，这些改变都属于高风险，也是激光消融的禁忌症，故需要行诊断性宫颈LEEP。

下面一些因素是CIN2可以参考的选择指标

倘若采取宫颈LEEP，就需要很好设计切除范围和切除方法；假如采取激光消融，激光操作者的手术技巧就显得尤为关键，不同的激光功率、激光扫射的角度、扫射的时长，均直接影响治疗效果，也就是操作者的临床经验，由阴道镜医生操作激光可以更好把握治疗深度和范围，达到满意疗效。

两例患者的不同治疗方法的选择并非简单看一张病理报告单，医生需要全面衡量评估患者的全部临床资料才能给出一个合适和安全的治疗方法，其中阴道镜的检查评估显得尤为重要，阴道镜的质量管理控制指标中明确，在异常宫颈筛查准备治疗前阴道镜检查率需要达到100%，且这个检查评估应该是全方位的准确检查，可见阴道镜医生的责任重大。

阴道镜医生的技术直接影响着患者的处理及预后，阴道镜检查真的不是简单拍几张图和3、6、9、12取四个点活检那么简单的事情，阴道镜医生应该有意识自觉地不断学习进步，规范阴道镜操作才能适应临床要求。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzI0NjYyNTcyNg==&mid=2247536395&idx=3&sn=8776ed10a6b34a45681ac1f3d89ae4dc

华夏病理网

华夏病理网，病理医学专业学术文化交流平台。我们关注病理医学的学科建设与发展方向，支持病理学工作者的继续教育和专业培训，促进临床与病理的联系交流，传播普及病理医学知识。

最新文章

精彩病理分享：胰腺炎还是胰腺癌？（续2）IgG4相关疾病的病理诊断

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（五）

明早8:30|复旦大学附属中山医院病理科32周年系列公开课继续开讲，敬请关注！

今晚8点，广州安必平公司专家委员会彭振武老师带来甲状腺细胞学系列讲座（3）：《甲状腺PTC液基形态学判读要点》，敬请期待！

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（四）

钱医生出诊记事：为什么要重新看阴道镜？

明晚8点，广州安必平公司专家委员会彭振武老师带来甲状腺细胞学系列讲座（3）：《甲状腺PTC液基形态学判读要点》，敬请期待！

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（三）

寻证—病例预览

今晚8点，江西省赣州市妇幼保健院廖林虹老师带来：《宫颈液基细胞诊断之三：宫颈微生物和病毒感染》，敬请期待！

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（二）

跟我一起会诊086 往期目录

精彩课程预告|明晚8点，江西省赣州市妇幼保健院廖林虹老师带来：《宫颈液基细胞诊断之三：宫颈微生物和病毒感染》，敬请期待！

旧文新读-从模式出发学习甲状腺肿瘤诊断（一）

部分实体瘤中HER2免疫组化评估要点-简明版（五）

钱医生出诊记事：CIN2的处理岂可一言以蔽之

今晚8点，广州安必平公司专家委员会彭振武老师带来甲状腺细胞学系列讲座（2）：《甲状腺细针穿刺基本成分及正常细胞形态》，敬请期待！

部分实体瘤中HER2免疫组化评估要点-简明版（四）

转载文章|近期病理精彩学术会议信息汇总

精彩病理分享：胰腺炎还是胰腺癌？（续1）

明晚8点，广州安必平公司专家委员会彭振武老师带来甲状腺细胞学系列讲座（2）：《甲状腺细针穿刺基本成分及正常细胞形态》，敬请关注！

部分实体瘤中HER2免疫组化评估要点-简明版（三）

第163期 | 又见靶环

今晚8点|病理专家马博文老师为大家带来：《微粒组织细胞学诊断（下）》，敬请期待！

部分实体瘤中HER2免疫组化评估要点-简明版（二）

钱医生培训课程“走进广西行”即将开启

精彩病例分享：胰腺炎还是胰腺癌？

部分实体瘤中HER2免疫组化评估要点-简明版（一）

转载文章|Upadacitinib治疗肛周瘘管性克罗恩病的潜力：基于临床试验的疗效与安全性分析

罗氏诊断联合海世嘉，赋能精准医疗新未来

“理察CORE”进博首发，洞察病理科数字化新未来

AI赋能数字病理，为“精准诊疗”加速

从免疫组化的角度解读鼻腔鼻窦处梭形细胞肿瘤（五）

第162期 | 又见靶环——病例预览

今晚8点，广州安必平公司专家委员会彭振武老师带来甲状腺细胞学系列讲座（1）：《甲状腺细胞学系列—取材及制片技术》，敬请期待！

进博直击|NSCLC免疫诊疗再升级，精准医疗惠患者

从免疫组化的角度解读鼻腔鼻窦处梭形细胞肿瘤（四）

国制匠心质绘未来 | 罗氏诊断首款国产病理诊断平台进博亮相

直播预告|明晚8点，广东省病理诊断工程技术研究中心细胞病理学室主任彭振武老师带来：《甲状腺细胞学系列取材及制片技术》，敬请关注！

从免疫组化的角度解读鼻腔鼻窦处梭形细胞肿瘤（三）

从免疫组化的角度解读鼻腔鼻窦处梭形细胞肿瘤（二）

胃癌HER2系列研究讲座（四）

从免疫组化的角度解读鼻腔鼻窦处梭形细胞肿瘤（一）

会议预告|妇科肿瘤分子病理进展及临床应用研讨班

胃癌HER2系列研究讲座（三）

精彩病例分享|阿米巴肠病1例

好文速递：一文搞定透明细胞肾细胞癌（五）

胃癌HER2系列研究讲座（二）

好文速递：一文搞定透明细胞肾细胞癌（四）

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉