钱医生出诊记事：为什么要重新看阴道镜？

文摘 2024-11-21 13:03 湖北

整夜的细雨让广州真的迎来了降温，出门需要添加外衣了，有点“细雨湿衣看不见，闲花落地听无声”的感觉，南粤的冬天仍然是绿树成荫百花依旧，有道是“十月江南天气好，可怜冬景似春华”。

今天出诊仍然是被排得满满的，患者都是来自省内外各地，大部分都是首次就诊，自然需要将病史给予重新审阅，她们都是已经在当地就诊检查后，前来要求作进一步治疗。

话说患者芳龄24，孕0产0，身材略微肥胖。

已经行宫颈细胞学为LSIL，HPV58、44及81型阳性，宫颈活检病理：CIN2累及腺体，宫颈管搔刮病理：未见CIN。

一番寒暄后患者就提出要做宫颈电环切除手术（LEEP），凭这些资料是可以考虑手术，告诉患者需要再看一下阴道镜，患者也欣然接受同意阴道镜检查。

阴道镜检查所见：

宫颈上唇可见活检后遗留的醋酸白色上皮向宫颈管内延伸，属于2型转化区，经全方位检查发现，更多的病灶发生在阴道两侧壁，尤其以右侧为甚，大片不规则的厚重醋酸白色上皮从右侧壁中段直达穹窿顶部，左侧阴道壁中下段也见醋酸白色病灶，该患者应该考虑为宫颈高级别病变伴阴道病变，那么处理就不是单纯的宫颈LEEP了，应该同时行阴道病灶的激光消融治疗。

诊治疑难剖析

不少患者经常在网络咨询问诊的时候都会表示已经作过阴道镜检查，来看诊的患者也往往是带着阴道镜检查报告单，她们都认为这已经诊断明确，后续就是手术治疗或者如何用药的问题，但临床实际中不是那么简单。

阴道镜检查的准确性

很多人以为阴道镜检查就如X光检查和B超检查一样，凭着一纸报告单就明确诊断，其实不然。

阴道镜检查存在诸多不确定性，比如宫颈和阴道是否暴露清楚，醋酸是否充分作用，观察是否足够时间，除了观察宫颈，是否有全方位去检查阴道壁、穹窿和宫颈管，外阴和肛周也需要给予关注，遗漏任何一个环节都会造成漏诊误诊。

发现不少阴道镜医生仅仅将阴道镜检查视为拍几张张片，然后在宫颈表面3、6、9、12点部位弄个四点活检，甚至常规地作宫颈管搔刮，这都源于阴道镜操作医生的认知局限。

本文的患者就是因为初次阴道镜检查中仅观察宫颈，没有去观察阴道壁，以致于将阴道壁的病灶漏诊了。试想一下，假如没有重新做阴道镜检查，只是单纯去做宫颈电环切除（LEEP），阴道病灶没有得到处理，那么手术后会出现HPV持续阳性。所以我接诊的每一例患者都会重新行阴道镜检查，以避免漏诊和误判。

可见阴道镜的准确性源于全方位检查，每一位阴道镜医生都应该规范操作减少漏诊误判，目前阴道镜检查不检查阴道壁的情况还是屡见不鲜，希望通过举办专业的培训课程，使更多的医生能够有所警觉，规范阴道镜检查，有效进行阴道镜检查操作，提高阴道镜检查的准确性。

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