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治疗
透明细胞肾细胞癌的治疗取决于病变分期、患者总体健康状况、需要由健康专家进行评估的个体化因素。具体治疗方案包括手术切除、系统性化疗、白介素2治疗、免疫检查点抑制剂治疗、mTOR通路抑制剂治疗、酪氨酸激酶抑制剂治疗。对于I-III期的病例来说，手术是主要治疗方案，目的是完整切除肿瘤。部分肾脏切除一般用于临床局限性病变，而根治性切除则用于病变位于肾脏中央的较大（>4cm）肿瘤。不过，高达1/3的患者术后可能会出现复发。冷冻治疗及射频治疗用于无法切除的肿瘤、或肿瘤较小但有手术禁忌症者。
系统化疗在透明细胞肾细胞癌的治疗中获益有限。免疫检查点抑制剂治疗结果较好，有15%至20%的有效率。针对PD1的单克隆抗体（纳武单抗、派姆单抗）、针对PD-L1的单克隆抗体（阿维鲁单抗、阿替利珠单抗）、针对CTLA4的单抗（伊匹单抗）都可用于该肿瘤。mTOR通路抑制剂也可用于该肿瘤的靶向治疗，具体如替西罗莫司、依维莫司。针对VEGFR（阿西替尼、舒尼替尼）、PDGFR、或多靶点的酪氨酸激酶抑制剂也可用于该肿瘤的治疗。免疫检查点抑制剂也已在伴肉瘤样及横纹肌样特征的透明细胞肾细胞癌中表现出了显著疗效。最近，靶向治疗联合免疫检查点抑制剂治疗也在改善5年生存率方面显示出了较好的结果，且仑伐替尼和派姆单抗联合用于进展期肾细胞癌的治疗已得到了FDA的批准。
最近几年，FDA还批准了首款HIF-2α抑制剂Belzutifan用于VHL综合征中某些类型相关肿瘤的治疗；此外，Belzutifan联合卡博替尼在进展期透明细胞肾细胞癌中已显示出了较好的效果。
预后因素
透明细胞肾细胞癌是肾细胞癌中最具侵袭性的亚型，其5年生存率不足50%-70%；而乳头状肾细胞癌的这一数据为67%-87%，嫌色细胞肾细胞癌的这一数据为78%-87%；不过，透明细胞肾细胞癌在所有肾细胞癌转移中仅占10%。
总体而言，生存率的差异很大程度上是因为TNM分期、细胞核分级的不同，而与肾细胞癌的组织学类型关系不大。相同分期的情况下，如果透明细胞肾细胞癌的细胞核级别更高、有肉瘤样分化（>5%）或横纹肌分化，则其预后更差。存在凝固性肿瘤坏死（>10%）也和总生存时间缩短有关。
图12.(上)透明细胞肾细胞癌的生存预后要差于乳头状肾细胞癌及嫌色细胞肾细胞癌；(中、下)透明细胞肾细胞癌的生存预后和细胞核级别、病理TNM分期直接相关。
透明细胞肾细胞癌的分期采用TNM方案，是最为精准的预后预测指标，具体如下：
pT1、pT2：肿瘤局限于肾脏，具体根据大小进一步细分；
T1a：≤4cm；T1b：＞4cm、≤7cm；T2a：>7cm，≤10cm；T2b：>10cm。
pT3：肿瘤有超出肾实质的局部播散，具体又分为：
pT3a：局部的肾外播散，是指侵及肾周脂肪组织、肾窦脂肪组织、肾静脉和/或节段静脉（segmental veins）、或肾盏系统；
pT3b：肿瘤侵入膈肌下方的下腔静脉；
pT3c：肿瘤侵入膈肌上方的下腔静脉，或侵犯腔静脉壁。
pT4：肿瘤侵犯范围超出了肾筋膜（Gerota’s fascia），也包括连续侵入同侧肾上腺。
肾被膜侵犯是指肾被膜破裂、肿瘤细胞不规则推进至肾周脂肪组织，肾脏光滑、外凸的轮廓缺失，肿瘤呈结节状或肿物表现而突入肾周脂肪。仍被覆癌性假包膜的光滑隆起肿瘤，并不视为肾周脂肪受累。组织学上，如果肿瘤与脂肪接触在一起（伴或不伴诱发炎症反应）、或呈不规则舌状侵入肾周组织、伴或不伴促纤维组织增生，都可以证实有肾周脂肪侵犯。
肾窦侵犯是最常见的肾外播散途径，且一般发生于包膜侵犯之前。确定肾窦脂肪受累和肾静脉分支受累可能会很困难，因为这一部位的解剖复杂、且存在变异。此外，肾窦和肾实质之间并无明确的纤维包膜分隔，肾窦脂肪被癌广泛取代的时候可能会造成诊断困难。突入肾窦脂肪、但有纤维假包膜及一圈肾实质和肾窦脂肪结构分开的肿瘤，并不能视为真正的侵犯。不过，如果肿瘤挤入或突入与肾实质显著分开的肾窦脂肪，即使被覆有疏松结缔组织，此时也应视为肾窦侵犯。
图13.多个因素可影响透明细胞肾细胞癌的生物学行为及预后，具体如：(A)肾被膜受侵犯，具体是指肿瘤细胞紧邻肾周脂肪组织；这是肿瘤通过肾脏被膜、或肿瘤假包膜而不规则突出的表现，伴炎症反应；至少为pT3a；(B-C)侵犯肾窦脂肪，肿瘤在肾窦内不规则生长；至少为pT3a；(D-E)透明细胞肾细胞癌侵入肾静脉；至少为pT3a；侵入静脉内的肿瘤可被覆内皮细胞，但并无平滑肌；(F)透明细胞肾细胞癌，侵及肾盏系统；插图示免疫组化CA9，透明细胞肾细胞癌阳性表达。
较大的肿瘤更可能出现侵出肾实质的表现。如果肿瘤＞7cm，几乎总是会有肾窦脂肪的侵犯。因此，如果较大肿瘤但未见侵出肾实质，则要更仔细的大体观察并多切面切开和取材。
本文原作者认为大的肾脏血管受累是早于小的肾脏血管分支受累的，因此小静脉有受累，一般意味着大的静脉已有受累。绝大部分肾窦侵犯都有肾静脉的侵犯。肿瘤周围观察到有大的淋巴血管结构包绕，也是一个脂肪侵犯的迹象。观察到肿瘤位于血管结构内，可以确定脉管受累。肿瘤可以部分侵犯静脉或阻塞静脉，这种情况下，并不能因肿瘤表面有单层内皮细胞衬覆而排除脉管侵犯。肾窦内出现肿瘤主体之外的圆形结节，提示肾静脉侵犯。肿瘤可以侵入肾窦区域、并导致肾静脉分支完全闭塞且结构紊乱，此时会导致切片中难以判断浸润。因此，仔细的大体检查、并注意相关解剖标志，是确定肾窦侵犯、并避免分期降低的关键。侵入腔静脉及肾静脉是临床判定的。不过，手术中可能会单独送检瘤栓。（全文完）
本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）
责任编辑/薛德彬
