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梭形细胞型/硬化性横纹肌肉瘤（spindle cell/sclerosing rhabdomyosarcomas，SRMS）包括了一组异质性肿瘤，各自的临床行为会因潜在的遗传学改变不同而不同。当前的世界卫生组织软组织和骨肿瘤分类将SRMS分为三种类型：先天性SRMS伴VGLL2/NCOA2/CITED2重排，MYOD1突变型SRMS，骨内SRMS伴TFCP2/NCOA2重排。不过，相关分类仍在不断发展中，比如最近在独特亚型肿瘤中发现了新的特殊融合。本文仅讨论常见于头颈部的SRMS，也就是：MYOD1突变、VGLL3重拍、EWSR1/FUS::TFCP2融合的SRMS。
MYOD1突变的SRMS为高度侵袭性肿瘤，最常见于头颈部。患者年龄分布宽泛，儿童及成人均可发生。组织学上表现为纯粹硬化性、梭形细胞，或为混杂形态。肿瘤细胞为梭形，排列呈长束状。间质从稀疏、到致密玻璃样变不等，后者为硬化亚型。部分肿瘤可有局灶的未分化小圆细胞。显著横纹肌母细胞分化的情况罕见。
免疫组化方面，该肿瘤弥漫表达desmin（100%）和MyoD1（100%），局灶表达myogenin（89%）。该肿瘤具有MYOD1的驱动性突变（几乎均为p.L122R），部分病例也可能同时有PIK3CA、NRAS、HRAS的突变。如果无法进行分子检测，则desmin和MyoD1弥漫阳性可用于该组肿瘤和其他头颈部梭形细胞肉瘤的鉴别。不过，仅根据免疫组化和分子特征，可能无法鉴别硬化型RMS和腺泡状RMS；好在二者的预后都差不多很差，且即使不作出鉴别，也能确定是侵袭性临床行为。
图6.伴硬化及梭形细胞形态的MYOD1突变横纹肌肉瘤。(上)图示硬化性形态、小簇状梭形细胞，位于硬化性背景中；免疫组化desmin呈胞质阳性，MYOD1呈细胞核弥漫阳性。(下)图示梭形细胞形态、伴形态单一的胖梭形细胞呈束状穿插；免疫组化desmin呈胞质强阳性，MYOD1呈细胞核强阳性。
这一罕见的SRMS亚型尤其好发于头颈部，50%以上的病例报道于舌部。该肿瘤主要累及成人，男性多见，其特征就是VGLL3与TCF12、PPARGC1A、EP300的融合。该肿瘤具有浸润性，为形态温和的梭形细胞呈束状排列，背景为程度不等的胶原性间质。核分裂<10个/10HPF。尽管该肿瘤发生于鼻腔鼻窦或鼻咽部时可类似鼻腔鼻窦双表型肉瘤，但并无陷入的增生性腺体。
关于VGLL3重排的SRMS免疫组化特征仍所知有限，目前文献中仅有8例报道；但该肿瘤似乎表达骨骼肌标记，一般为单细胞阳性，具体如myogenin（5/6）、MyoD1（1/4例单细胞着色，1/4例弥漫阳性）。Desmin一般为阳性，但为散在（8/8），部分病例中可有SMA的散在阳性。其他谱系特异性标记相关报道均为阴性，如S100，这一标记VGLL3重排SRMA和鼻腔鼻窦双表型肉瘤的鉴别。
图7.伴VGLL3融合的梭形细胞型横纹肌肉瘤。(A)低倍镜下为陷入在骨骼肌中的束状梭形细胞；(B)中高倍镜下，细胞形态温和，梭形至卵圆形，并无明确的横纹肌母细胞分化。免疫组化方面，desmin弥漫阳性(C)，myogenin局灶细胞核阳性(D)。
伴VGLL3融合的SRMS似乎为惰性临床表现，必须与MYOD1突变的SRMS鉴别：VGLL3重排的SRMS中一般不表达MyoD1，有助于鉴别；即使表达该标记，MYOD1突变的SRMS中也是更为弥漫的着色。当然，无分子检测证据的情况下，无法鉴别MyoD1弥漫阳性的伴VGLL3融合SRMS。
伴TFCP2相关融合的横纹肌肉瘤主要发生于、但不局限于骨内，66%的病例发生于颜面骨，尤其下颌骨。该肿瘤年龄分布宽泛，从11岁至74岁均有报道，但主要见于年轻成人。形态学上，该肿瘤为显著恶性的梭形及上皮样细胞构成，各自比例不一，伴或不伴局灶的原始表现圆形细胞。偶尔可见散在细胞核显著多形的细胞，一般并无横纹肌母细胞。常见坏死及核分裂。
该肿瘤程度不等的表达骨骼肌标记，myogenin的表达一般最为局限，报道中MyoD1的表达最为一致（100%）。尽管约93%的病例表达desmin，但可能仅为局灶阳性。尤其小活检标本中，可能无法检出肌源性分化的证据。ALK在该肿瘤为强阳性的胞质着色（85-90%），也表达其他上皮标记，如CK7、CAM5.2、CK5/6、EMA。上皮样形态、加之表达CK，可呢个会是一个诊断陷阱，尤其在肉瘤样癌更为常见的头颈部。因此，建议对骨内的肿瘤进行骨骼肌标记和ALK标记的检测。不过，横纹肌肉瘤中表达ALK，并非伴TFCP2重排肿瘤所特有，还可见于其他梭形细胞型横纹肌认可、以及腺泡状横纹肌肉瘤，且有时候还可见于胚胎性横纹肌肉瘤。很多病例中，未经分子检测证实有EWSR1/FUS::TFCP2融合的情况下，可能无法可靠的做出诊断。因此，发生于颜面骨的ALK阳性肿瘤建议进行分子检测。（未完待续）
图8.一例发生于下颌骨、伴FUS-TFCP2融合的骨内横纹肌肉瘤，本例患者为34岁男性。(A)CT时溶骨性、破坏性病变，中央位于左侧下颌骨，伴软组织受累；(B)大体表现，肿瘤切面灰黄色，局灶可见出血、骨破坏、软组织受累；(C)组织学上，肿瘤细胞高度丰富，呈梭形(左)与上皮样(右)形态的杂合；梭形细胞形成疏松束状，上皮样细胞则细胞核偏位且胞质丰富嗜酸性；(D)散在瘤细胞呈细胞核多形性显著表现(箭头所示)；(E)首次切除时即有颈部淋巴结转移。免疫组化，该肿瘤弥漫阳性表达desmin(F)和ALK(G)，MYOD1局灶阳性。FISH检测证实有FUS-TFCP2重排(I、J，断裂探针)。
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