胃癌诊治进展专栏 | 局部进展期胃癌微创外科进展

2.1   机器人手术近期疗效

自2002年Hashizume等[16]首次报道机器人胃切除手术（robotic gastrectomy，RG）以来，其已迅速成为胃癌微创外科领域的重要组成部分。Shibasaki等[17]的系统性综述表明，与腹腔镜手术（laparoscopic gastrectomy，LG）相比，RG具有术中出血少，住院时间短，学习曲线所需病例数少的优势。2017年，本研究团队在国内率先开展了首项对比机器人与腹腔镜远端胃癌根治术临床疗效的RCT，该研究结果显示：机器人远端胃癌根治术总体并发症发生率更低，炎症反应更轻，胃外淋巴结清扫数目更多，术后恢复更快，可以更早开始术后辅助化疗[18]；2021年，另一项前瞻性研究结果显示：对于复杂的全胃根治术，与传统腹腔镜手术相比，机器人手术系统可为术者提供更精确的手术操作环境和更低的手术负担，提高淋巴结清扫质量，加速患者的术后恢复[19]。Ojima等[20]报道的一项前瞻性双中心RCT同样证实了机器人胃癌手术的安全性。国内一项全国多中心回顾性研究亦得到了相似的结果[21]。机器人胃癌手术的总体安全性基本得到验证，但仍需更大规模的前瞻性多中心RCT证实。目前本研究团队牵头的CLASS-13研究旨在对比机器人和腹腔镜全胃根治术在进展期胃中上部癌的临床疗效，现处于患者入组阶段，期待该研究结果能为机器人胃癌手术提供更高级别的循证医学证据。 

2.2   机器人手术远期疗效

既往针对RG与LG远期疗效的回顾性研究结果尚存争议[17]。国内一项多中心回顾性研究结果显示：在相同病理分期中，RG和LG组患者的术后3年及5年OS均无显著性差异[21]。本研究团队一项比较机器人与腹腔镜胃癌切除术的近、远期疗效的多中心研究，回顾性分析了中国8家高容量医院共计3599例行腹腔镜或机器人胃切除术患者的长期随访数据，结果显示两组患者的3年DFS率（83.7% vs. 83.1%，P=0.745）和3年OS率（85.2% vs. 84.4%，P=0.647）均无显著性差异[22]。该研究通过长期随访的真实世界研究再次佐证了机器人胃癌根治术的肿瘤学安全性。然而，国外一项针对早期胃癌患者的多中心回顾性研究显示：RG组的3年OS率优于LG组（96.3% vs. 89.6%，P=0.009），但两组患者的3年RFS率差异无统计学意义（92.3% vs. 87.2%， P=0.073）[23]。另一项针对局部进展期胃癌患者的回顾性研究同样表明：与LG相比，RG能显著提高胃癌患者的5年OS率（70.4% vs. 50.2%，P=0.039）和RFS率（74.1% vs. 44.5%，P=0.005）[24]。目前，本研究团队更新了对比机器人与腹腔镜远端胃癌根治术临床疗效的RCT的长期肿瘤学疗效[18]，结果显示RG组的3年DFS组与LG组相当，且可降低术后局部复发率。综合现有的研究结果，RG在技术上具有一定优势，不仅安全、可行，而且远期肿瘤学疗效亦非劣于LG，可在胃癌患者中进一步推广运用。 

2.3   机器人手术成本效益

尽管机器人手术具有诸多优势，但昂贵的费用限制了其进一步推广。机器人手术的总费用比腹腔镜手术高2～5万元，平衡手术成本和获益显得尤为重要。本研究团队采用经济学模型分析本中心既往多项前瞻性研究数据显示[25]，虽然机器人手术可以显著降低胃癌患者的术后并发症并提高患者术后生活质量，但在当前的国情下，其仅在少数经济状况较好的患者中存在一定优势，在当前阶段，仍需审慎评判机器人手术给患者带来的获益是否值得付出如此高昂的成本。 

在胃癌微创手术中，ICG示踪技术有助于胃周淋巴结清扫并预测淋巴结的转移状态[26]。本研究团队既往开展的ICG示踪引导下腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的安全性和有效性的临床研究（Fuges-012），证实了ICG示踪技术可有效增加腹腔镜胃癌根治术中淋巴结的检出数量并降低淋巴结清扫的不符合率[27]。近期更新了该研究的远期肿瘤学疗效[28]，结果显示ICG组患者的3年OS率（86.0% vs. 73.6%，P=0.015）和3年DFS率（81.4% vs. 68.2%，P=0.012）均显著优于非ICG组患者。另外，ICG组与非ICG组总体复发率差异具有统计学意义（17.8% vs. 31.0%，P=0.020）。该研究的近远期疗效表明ICG引导下的淋巴结清扫不仅可以显著提高淋巴结检出总数，而且与常规淋巴结清扫术相比具有显著的远期肿瘤学疗效，建议常规行ICG引导的腹腔镜胃癌根治术。 

2020年本研究团队开展了一项ICG示踪技术在局部进展期胃癌新辅助化疗后腹腔镜淋巴结清扫术中的临床疗效研究（Fuges-020），结果显示对于新辅助治疗后行D2淋巴结清扫术的局部进展期胃癌患者，ICG示踪技术可以显著增加淋巴结清扫的总数（48.2枚 vs. 38.3枚，P<0.001），还可以显著降低淋巴结不符合率（33.9% vs. 55.1%，P=0.001），且不会增加术后并发症发生率（19.5% vs. 19.5%，P=1.000）[29]。该研究成果为ICG示踪技术在新辅助治疗胃癌患者手术中的应用提供了有效性和安全性的循证医学证据。另外，本研究团队牵头开展的关于ICG示踪技术在局部进展期胃癌腹腔镜淋巴结清扫术中临床疗效的前瞻性多中心RCT（CLASS-11）已经入组结束并完成数据分析，初步结果显示ICG示踪技术在不增加手术并发症前提下，可有效增加腹腔镜胃癌根治术中淋巴结的检出数。希望该研究的结果能够为ICG示踪技术在胃癌手术中的应用提供更高级别的循证医学证据。

高精度腹腔镜显像技术是近些年新兴的腹腔镜技术平台，主要包括3D腹腔镜和4K超高清腹腔镜。在胃癌微创手术中，这些技术能够帮助外科医师定位肿瘤及胃周淋巴结，有利于腹腔镜下胃周血管解剖及淋巴结清扫。既往回顾性研究结果显示患者行3D腹腔镜胃癌根治术的近期疗效与2D腹腔镜胃癌根治术相当[30-31]。本研究团队开展的比较2D和3D腹腔镜胃癌根治术疗效的前瞻性RCT同样显示3D腹腔镜技术用于胃癌根治术是安全可行的[32]。另外，该研究的长期随访结果显示3D与2D腹腔镜胃癌根治术的复发模式、总生存时间、无复发生存时间均无显著性差异[33]。4K腹腔镜技术的优势在于能够提供更加清晰的图像，帮助外科医师更加准确地识别术区的解剖结构。同时4K腹腔镜的放大优势可使外科医师的眼疲劳程度有所缓解。但目前尚缺乏高质量的前瞻性研究结果来推动该技术在临床中的广泛应用。 

本研究团队目前正在开展一项探索3D-4K腹腔镜下ICG示踪技术在胃癌淋巴结清扫术中临床疗效的研究（Fuges-031），该研究以局部进展期胃癌患者为研究对象，旨在评价3D-4K腹腔镜下ICG示踪胃癌淋巴结清扫术及4K腹腔镜下ICG示踪胃癌淋巴结清扫术与目前传统3D腹腔镜胃癌淋巴结清扫术的临床疗效（安全性、可行性与远期疗效），希望该研究能够为3D-4K腹腔镜以及4K腹腔镜等高清显影技术在胃癌手术中的应用提供高质量的循证医学证据。 

随着新辅助治疗研究的深入以及微创技术的发展，新辅助治疗胃癌患者中腔腹腔镜技术以及机器人技术等微创技术应用也逐渐成为外科医师关注的热点。既往研究表明腹腔镜手术在新辅助治疗胃癌患者中应用的安全性[34]，多项回顾性研究以及小样本随机对照研究也证实了新辅助治疗胃癌患者接受腹腔镜手术的长期生存与开放手术相当[35-36]。但是新辅助治疗胃癌患者接受腹腔镜手术的长期肿瘤学疗效还需更多高质量的前瞻性RCT提供高级别的循证医学证据，包括中国的CLASS-03研究、韩国的KLASS-08研究等。 

在上述腹腔镜手术研究的基础上，机器人手术在新辅助治疗胃癌患者中的应用也获得了更多的关注。目前，国内开展的一项关于机器人和腹腔镜胃癌根治术在新辅助治疗胃癌患者中临床疗效的前瞻性、多中心、随机、对照研究（CLASS-14）正在进行中，希望该研究的结果能够为机器人手术在新辅助治疗胃癌患者中的应用提供更多的循证医学证据，使这部分人群的外科治疗更加微创化、智能化。

目前腹腔镜胃切除术后消化道重建主要适用于早期胃癌，局部进展期胃癌仍处于探索阶段。按照重建的途径可分为腹腔镜辅助和完全腹腔镜两种方式，全腹腔镜具有切口更小、恢复更快、术后并发症更少的优势，在肥胖人群中优势更加明显。LDG后消化道重建的方式包括Billroth Ⅰ式吻合、Billroth Ⅱ式吻合、非离断式Roux-en-Y吻合和Roux-en-Y吻合等。近年来的研究表明不同重建方式在术后短期并发症和恢复上并无显著性差异，但是在术后肠梗阻、残胃炎、胆汁反流等远期并发症的研究结果并不一致[37-38]。根据《腹腔镜胃癌手术操作指南（2023 版）》的推荐结果[39]，目前LDG术后Billroth Ⅱ式加Braun吻合是较为主流的重建方式。

LTG术后消化道重建的主要方式为食管空肠Roux-en-Y吻合，完全腹腔镜下重建根据吻合方式不同可分为直线切割吻合器吻合、圆形吻合器吻合以及完全手工吻合。目前尚缺乏前瞻性、随机对照的高质量研究证实何种吻合方式更具优势。

腹腔镜手术由多孔向单孔的过渡代表着外科手术的进一步微创化，但是减孔腹腔镜手术在局部进展期胃癌中的应用仍处探索阶段。既往研究初步证实了局部进展期胃癌患者施行单孔腹腔镜手术的近期疗效和安全性[40]，多项回顾性研究也表明减孔手术的远期肿瘤学疗效与传统腹腔镜手术是相当的[41-42]。国内外多个中心正在开展多项前瞻性研究探索减孔手术的近远期疗效[43]，希望这些研究能为减孔手术的推广提供高质量的证据支持。 

鉴于胃食管结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）发病率的上升和解剖部位的特殊性，AEG是近年来胃癌研究领域的热点。根据《食管胃结合部腺癌外科治疗中国专家共识（2024版）》[44]，对于局部进展期Siewert Ⅱ和Ⅲ型AEG，腹腔镜手术可考虑在有丰富腹腔镜手术经验的医学中心探索性地开展。目前，国内开展的Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌腹腔镜下纵隔淋巴结清扫的前瞻性多中心探索性队列研究（CLASS-10）正在进行中，希望该研究能进一步证实微创手术对这部分患者带来的生存获益。 

关于局部进展期胃癌患者是否行腹主动脉旁淋巴结（No.16淋巴结）清扫（para-aortic lymph nodes dissection，PAND）尚存争议。第13版日本《胃癌处理规约》将No.16a2、No.16b1淋巴结归为第3站淋巴结，对于术前评估伴有No.16a2、No.16b1淋巴结转移的患者，基于新辅助治疗后PAND可改善患者预后的研究结果[45]，《局部进展期胃癌规范化淋巴结清扫范围中国专家共识（2022版）》建议进行全身治疗后行D2+PAND[46]。既往的个案报道显示腹腔镜PAND是安全可行的[47]，但仍需要开展前瞻性的相关研究证实其近远期疗效。 

综上所述，局部进展期胃癌的外科治疗随着新技术的出现以及推广正朝着微创化和精准化的方向发展。期待更多高质量的前瞻性对照研究验证这些新技术的安全性和有效性，期待新技术的进展能帮助改善这部分患者的长期生存。