美国胸外科协会 (AATS) 最新专家共识：早期非小细胞肺癌患者的分期和多学科管理

学术 2024-11-13 20:13 湖南

*仅供医学专业人士阅读参考

早期非小细胞肺癌（NSCLC）AATS共识（2023）解读。

NSCLC患者在原发肿瘤完全切除后仍面临较高的复发风险。其中，I-II 期患者的复发率为 20% 至 26%，而 III 期患者则高达 52% 至 70%。为减少复发并提高生存率，通常建议 II 期和 III 期患者以及具有高风险特征的 IB 期患者接受新辅助或辅助铂类化疗。然而，化疗带来的生存获益仅约为 5%。近期多项试验数据显示，新辅助或辅助免疫治疗可能改善患者的无事件生存期（EFS）或无病生存期（DFS）。基于 CheckMate 816 和 IMpower010 试验结果，美国食品药品监督管理局已批准纳武利尤单抗联合化疗和阿替利珠单抗联合化疗用于 II-IIIA 期 NSCLC 的新辅助和辅助治疗。此外，ADAURA 试验的成功使得EGFR阳性突变（19del/21L858R）NSCLC 患者在切除后接受奥希替尼辅助治疗成为新标准。

随着这些疗法的获批和新的治疗方案的出现，早期生物标志物检测和患者的精准分期愈发重要。然而，对于局部晚期 NSCLC 患者使用新辅助还是辅助全身治疗仍存在争议。近期的 3 期试验进一步探讨了放射治疗在 II-IIIA 期 NSCLC 三联疗法中的作用，但对于 IB-IIIA 期患者的最佳诊断和治疗途径仍缺乏共识。本文特别编撰整理了美国胸外科协会（AATS）为 IB 至 IIIA 期 NSCLC 患者制定诊疗共识意见^[1]，以飨读者。

最佳诊断与分期建议

共识1：对新诊断的肺癌患者进行适当的分期应包括：CT 和 PET 成像结果。此外，如有临床指征，应进行脑成像和侵入性纵隔分期（推荐级别：1级强 ）。

共识2：肿瘤肺切除术的充分性应通过 R0 切除和淋巴结评估的完整性（3 个纵隔和至少 1 个 N1 淋巴结站）来定义。彻底的淋巴结评估对于准确的病理分期和最佳的肿瘤学结果至关重要（推荐级别：1级强）。

共识3：肺叶切除术仍然是可手术患者的标准切除术。但是，对于根据肿瘤大小或放射学/组织病理学特征确定淋巴结受累风险较低的肿瘤，解剖亚肺叶切除术是可接受的。对于肺叶切除术风险高的患者，这也可能是可接受的方法（推荐级别：1级强）。

共识4：建议对局部晚期NSCLC患者尽早进行分子测序和其他生物标志物分析，以选择最佳的术前和术后治疗方案（推荐级别：1级强 ）。

新辅助治疗建议

共识1：对于可手术的、具有 N2 病变的可切除 III 期 NSCLC 患者，建议术前进行全身治疗而不进行放疗。对于存在上沟肿瘤且无 N2 病变证据的患者，首选新辅助同步放化疗（推荐级别：2A ）。

共识2： 对于可手术切除的 II 期和 III 期 NSCLC 患者，无论PD-L1状态如何，铂类双药化疗联合免疫疗法都是首选的新辅助治疗方案，这些患者没有 EGFR 和 ALK 变异。对于免疫疗法有禁忌症的患者，建议单独使用铂类双药新辅助化疗。在临床试验之外，不应考虑单独使用新辅助免疫疗法或与其他药物和/或放射疗法联合使用（推荐级别：1级）。

共识3：对于符合条件的、可切除且可进行手术的 II 期和 III 期 NSCLC，且无 EGFR 或 ALK 变异的患者，新辅助铂类化疗联合免疫治疗优于辅助治疗（推荐级别：2A ）。

辅助治疗建议

共识1：对于已接受切除且无病理性淋巴结疾病的 NSCLC 患者， 高风险特征应促使考虑肿瘤内科转诊和辅助治疗（推荐级别：2A/2B）。

共识2A：所有切除的 IB-IIIA期肺腺癌均应接受全面的分子改变检测，所有切除的 II-IIIA期患者均应接受肿瘤 PD-L1 染色（推荐级别：1 强）。

共识2B：所有切除的 II-IIIA期肺鳞状细胞癌都应进行 PD-L1 染色（推荐级别：1 强）。

共识3：所有切除的 IB-IIIA 肺腺癌且具有 EGFR 突变的患者均应转诊至肿瘤内科，讨论辅助靶向治疗，无论是否可以/是否需要辅助细胞毒化疗（推荐级别：1 强）。

共识4：所有已切除的 II-IIIA 期 NSCLC 患者，且 PD-L1 染色≥1%，均应转诊至肿瘤内科，以考虑在辅助化疗后进行辅助免疫治疗（推荐级别：1 强）。

共识5：对于偶然/不可预见的病理性 N2 疾病的 NSCLC 切除患者，不应常规进行纵隔术后放射治疗（推荐级别：1 强）。

总结

近年来，早期肺癌患者的治疗模式发生了显著变化。外科医生必须熟悉 IB-III 期患者的多学科治疗方案，并在手术前后对患者实施多学科诊疗。如今，治疗方案不仅包括传统的化疗，还引入了免疫疗法和靶向疗法。准确的术前诊断、分期和分子分类对指导患者选择适当的新辅助治疗至关重要。特别是对于那些术前发现淋巴结转移且没有 EGFR 突变或 ALK 重排的患者，结合新辅助化疗和免疫疗法可能是更优选择。新辅助治疗显示出更好的耐受性，并在概念上比辅助治疗有多个优势。

尽管如此，辅助治疗仍然在未接受新辅助治疗的患者中发挥重要作用，特别是对那些在新辅助化疗和免疫治疗后未完全病理缓解的患者。此外，辅助治疗在 EGFR 突变患者中仍是首选。在手术过程中，完全切除和适当的淋巴结清扫对确定哪些患者适合接受辅助治疗至关重要。外科医生应在多学科讨论中，讨论 IB-III 期 NSCLC 患者的手术，并将他们转诊至肿瘤内科医生，以商讨辅助治疗方案。随着多项新辅助和辅助治疗试验的进行，预计早期 NSCLC 的治疗将继续快速发展，外科医生将在患者的治疗过程中发挥主导作用。

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参考文献：

[1]Expert Consensus Panel, Kidane B, Bott M, et al. The American Association for Thoracic Surgery (AATS) 2023 Expert Consensus Document: Staging and multidisciplinary management of patients with early-stage non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;166(3):637-654. doi:10.1016/j. jtcvs. 2023.04. 039

审批编号 CN-141551，过期日期 2024-11-18

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