*仅供医学专业人士阅读参考
医治之路无坦途，查清真相一切明
病例简介
初诊主诉：发现肺部占位1周
现病史：患者于1周前体检时行胸部CT检查，发现肺部占位性病变（具体报告单未见），患者平素偶有咳嗽，余无不适。2023年3月24日，患者于外院查PET-CT，诊断考虑肺恶性病变可能性大。现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部阴影”收入院。自发病以来，患者神志清晰，精神状态欠佳，饮食、睡眠一般，大小便正常，体重近期未进行监测。
既往史：5天前外院诊断为“高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、脂肪肝、肺大疱、高尿酸血症、肝功能异常、高脂血症”，现口服“培哚普利氨氯地平片1片qd”控制血压，自诉血压控制可。
查体：神志清，精神欠佳。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
PET-CT（外院）：1.右肺下叶内基底段纵隔旁软组织结节代谢活跃，考虑肺恶性病变；纵隔（1R、2R、4R、7区）及右肺门多发肿大淋巴结代谢活跃，脚间池高密度结节代谢活跃，考虑转移。2.双颈Ⅱ、Ⅴ区淋巴结代谢稍活跃，考虑炎性淋巴结。3.右肺上叶肺大疱。
胸部CT平扫：右肺下叶软组织结节影；纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，结合病史考虑肺Ca并纵隔、右肺门淋巴结转移；右肺下叶胸膜下多发结节；冠状动脉硬化；肝右叶低密度影，血管瘤？
颅脑MRI：1. 左侧额叶、额部大脑镰左旁、双侧顶叶、双侧小脑半球、小脑蚓部、桥脑前方多发异常信号，结合病史，考虑转移。2. 双侧枕叶、双侧小脑半球脑沟内见异常信号，请结合临床动态观察除外转移。3. 脑MRA示：轻度脑动脉硬化改变
支气管镜：探及4R、7、10R、11R组淋巴结肿大，予以超声支气管镜及镜下针吸活检术（EBUS-TBNA）。
病理诊断：（7组淋巴结）腺癌浸润/转移，结合免疫组化结果考虑肺来源。免疫组化：CD56（-）、CK（+）、CK5/6（-）、CK7（+）、NapsinA（部分+）、Syn（-）、TTF-1（+）、P40（-）、CR（-）、CD68（部分+）、S-100（-）、LCA（-）、Ki67（约40%+）；PD-L1（sp263）（TC>50%）
基因检测：（7组淋巴结组织，ARMS荧光PCR法，肺癌多基因突变联合检测）发现ALK基因融合突变，其余基因均未检出突变。
临床诊断：1. 肺腺癌 （IV期，ALK阳性），伴纵隔及肺门淋巴结转移、脑转移。2. 高血压1级 高危 3. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛 4. 脂肪肝 5. 肺大疱 6. 高尿酸血症 7. 肝功能异常 8. 高脂血症
治疗2个月后的影像学变化：
治疗14个月后的影像学变化：
高脂血症：
患者在治疗期间出现过2级高脂血症，通过降脂药物治疗后血脂维持平稳，得到有效控制，未影响洛拉替尼的治疗。
图7. 洛拉替尼治疗后的血脂变化监测图
CNS AE：
患者，男性，44岁，公务员，因体检发现肺部占位1周就诊，经详细检查，临床诊断为肺腺癌IV期（ALK阳性），伴脑转移。给予患者一线口服洛拉替尼治疗，1个月后颅内病灶完全消失，疗效达CR。治疗期间，患者发生2级高脂血症，通过降脂药物治疗后得到有效控制，CNS AE症状经心理疏导5天后得到缓解。整体而言，洛拉替尼的AE均未影响治疗进程，整体疗效良好，末次随访影像学未见任何病灶，至今仍维持颅内CR状态。
专家点评
据统计，在ALK阳性的NSCLC中，约20%-40%的患者在初诊时就已发生脑转移[12]，脑转移成为ALK阳性晚期NSCLC患者获得长生存的“拦路虎”，严重威胁着患者的预后与生存质量。一项涉及美国151名患者与150名肿瘤科医生的研究[13]深入探讨了在一线治疗中选择ALK-TKI的考量因素，该研究指出，为了追求更佳的治疗效果，无论是脑转移患者还是肿瘤科医生，都愿意在一定程度上接受安全风险。因为对于脑转移患者而言，一线选择颅内疗效更优的ALK-TKI，有助于患者获得更长的PFS乃至总生存期（OS）。
从疗效层面分析，2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会公布的CROWN研究5年生存随访数据[9]显示，洛拉替尼在颅内疗效方面表现卓越。对于基线可测量脑转移的患者，洛拉替尼能够强力逆转脑转移灶，颅内客观缓解率（ORR）达到了惊人的92%，颅内CR率也高达58%。同样，在2024年欧洲内科肿瘤学会（ESMO）大会上，CROWN研究针对亚洲人群的5年随访数据[14]也被揭晓，洛拉替尼在亚洲患者中的颅内CR率高达69.2%，再次印证了其在缩小颅内病灶方面的强大实力。同时，中位颅内进展时间（IC-TTP）数据显示为未达到（NR），凸显了洛拉替尼颅内疗效的持久性优势。
在安全性管理方面，2024年WCLC发布的洛拉替尼安全性分析[11]进一步表明，随访5年未发现新的安全性信号。大多数AE都能通过剂量调整得到有效控制，且减量治疗的患者疗效与未调整剂量的患者相似，说明减量治疗是减轻毒性而不影响洛拉替尼疗效的有效策略。高脂血症作为洛拉替尼治疗期间最常见的AE，多在治疗开始后2周左右出现，且大多为1-2级，持续时间约2个月。通过服用降脂药，大多数高脂血症都能得到有效控制和管理。CNS AE也是洛拉替尼治疗过程中可能出现的一类不良反应，多在治疗开始后约3.8个月时出现，86%为1-2级。半数以上的CNS AE无需任何药物干预，有效的AE管理策略可减少CNS AE的影响。最重要的是，随着治疗时间的延长，CNS AE的发生率并未增加，这进一步验证了洛拉替尼治疗的长期安全性。
上述病例中，患者在接受洛拉替尼治疗后仅1个月，颅内病灶就完全消失，达到了CR状态。这一疗效不仅迅速且持久，截至末次随访（19个月后），患者仍维持着颅内CR。在治疗期间，患者仅出现了2级高脂血症和CNS AE。对于高脂血症，通过降脂药物治疗后，患者的血脂水平维持平稳；对于CNS AE，通过及时的心理疏导，5天后患者的症状得到了缓解且未再复发。通过科学的管理策略，这些AE均得到了有效控制，未对治疗进程和整体疗效产生负面影响。
张华 教授
郑州市中心医院
主任医师 硕士生导师 郑州大学附属郑州中心医院呼吸与危重症医学科主任 河南呼吸与危重医学重点实验室主任 河南省预防医学会呼吸分会副主任委员 河南省健康管理学会呼吸分会副主任委员 河南省大气道狭窄救治联盟副主任委员 河南省呼吸病学会常务委员 河南省呼吸医师协会常务委员 郑州市呼吸质控中心主任 郑州市肺结节诊疗中心主任 郑州市呼吸医师协会副主任委员 PCCM全国认定专家
郑州市中心医院呼吸内科;副主任医师，毕业于福建医科大学 河南省呼吸与危重症学会会员 河南省呼吸与危重症学会间质性肺疾病分会第一届青年委员会委员 河南省呼吸与危重症学会呼吸治疗分会第一届青年委员会委员 河南省预防医学会呼吸病预防与控制分会慢性气道疾病学组委员
