*仅供医学专业人士阅读参考
干货满满，记得分享、收藏！
撰文丨师春焕
作为癌症治疗常见手段之一，化疗药物作用于肿瘤细胞增殖周期的不同环节，从而抑制或杀死肿瘤细胞。然而，由于增生代谢活跃的组织细胞如骨髓及血液、胃肠道、皮肤黏膜等对化疗药物最为敏感，发生毒性反应的概率也相对较高。此外，化疗药物还可能引起一些特殊的器官毒性。由此，化疗相关不良反应管理一直是临床医患群体关注的话题。
在此，医学界对12种化疗药物的常见不良反应及应对措施进行盘点，以飨读者[1-3]。
发热性中性粒细胞减少（FN）
（1）预防用药原则
预防用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）
对于高FN风险的患者，以及既往化疗周期中发生过FN或剂量限制性中性粒细胞减少事件的患者，均建议预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。
CSF包括rhG-CSF（重组人粒细胞集落刺激因）和PEG-rhGCSF（聚乙二醇化rhG-CSF）。
表1.CSF的用药方法
预防用抗生素：
对无法应用G-CSF的血液恶性肿瘤患者，以及严重中性粒细胞缺乏或预计中性粒细胞缺乏时间多于7天的患者，可使用抗生素预防。推荐用药为氟喹诺酮类、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，不推荐预防用三代头孢类药物。最佳开始给药时间和给药持续时间并未确定，推荐用至中性粒细胞＞0.5×109/L。
（2）FN治疗原则
G-CSF的应用
对于预防性使用rhG-CSF的患者，出现FN后，应继续使用rhG-CSF。但预防性使用PEG-rhG-CSF的患者，如中性粒细胞＜0.5×109/L持续时间≥3天，考虑使用rhG-CSF补救，否则不建议额外给予rhG-CSF治疗。rhG-CSF，皮下或静脉注射5～10µg/kg，1次/d，持续用药至中性粒细胞从最低点恢复至正常或接近正常水平。
抗感染治疗
对已发生FN的患者，应先进行评估感染风险。对感染高风险患者，需立即经验性使用可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰氏阴性菌的广谱抗菌药物，首选静脉治疗；低危患者可在门诊进行口服或静脉给药治疗。经验性抗菌治疗48h后，确诊病原菌，重新评估风险程度，以调整治疗方案。
血小板减少及出血
治疗药物包括重组人白介素-11（rhIL-11）、重组人血小板生成素（rhTPO），以及血小板生成素受体激动剂罗米司亭和艾曲泊帕。如患者出血风险较高，血小板计数＜20×109/L，则还需进行输注血小板的治疗。
血小板生长因子使用原则
rhIL-11，治疗实体瘤化疗所致血小板减少，在血小板计数为25×109～75×109/L时应用，推荐剂量为25～50µg/kg，皮下注射，1次/d，至少连用7～10天。在下一个周期化疗开始前2天及化疗中不得用药；rhTPO，化疗结束后6～24h皮下注射，推荐剂量300U/（d·kg），1次/d，连续使用14天；血小板减少的二级预防，指对具有出血风险的高危患者，可预防性使用血小板生长因子，预防用药剂量与前相同。
贫血
主要治疗药物为促红细胞生成素（EPO），包括阿法依泊汀、倍他依泊汀等。EPO治疗的主要目标是减少输血，提高患者生活质量。当血红蛋白≤100g/L时，即可开始使用，如血红蛋白超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或者停止使用EPO。
促红细胞生成素使用原则
皮下注射，150U/kg或10000U每周3次，或36000U每周1次，1个疗程4～6周；如血红蛋白上升不明显，可增加剂量至300U/kg或20000U每周3次，或36000U每周2次，并根据情况进行补充铁剂。
心脏毒性
常见的化疗药物导致的心脏毒性包括心肌病、心力衰竭、心律失常、心绞痛和心肌梗死等。
多柔比星每周低剂量给药或延长时间持续静脉输注（48～96小时）可相对减少对心脏的影响；使用化疗保护药右雷佐生；对高风险患者，选择脂质体多柔比星。
对蒽环类引起的充血性心力衰竭与其他方式引起的心肌病的处理方式是相似的。包括使用螺内酯、β受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂以及利尿剂。
对于心律失常，除非出现严重的心律失常，否则不应停止化疗。但因Q-T延长会导致尖端扭转型室性心律失常，所以在开始治疗之前，应先对患者做心电图以及血清电解质检查，及早进行分析和纠正。此外，可能延长Q-T间期的所有药物，包括化疗药物和其他支持性治疗药物都应停用。
扫描下方二维码或点击文末“阅读原文”，打卡学习：
《一表总结化疗药物心脏毒性，合理用药不“伤心”！》
恶心呕吐
化疗引起的呕吐可分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性5种类型。
临床常用的止吐药物包括5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼等）、皮质类固醇激素（地塞米松）、NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦）、甲氧氯普胺、奥氮平、丁酰苯类、吩噻嗪类等。
便秘
常见引起便秘的化疗药物有长春碱类、奥沙利铂、替莫唑胺等，导致便秘的原因与药物的神经系统毒性相关。
对于抗肿瘤治疗引起的便秘，难以通过单纯调整饮食或生活方式得到改善，因此通便药在便秘治疗中必不可少。可选用不同类型的通便药物，如渗透性通便药，果糖、山梨醇、聚乙二醇散、硫酸镁等；刺激性通便药，蒽醌类（大黄、番泻叶等）、比沙可啶、酚酞等；表面活性剂或软化剂，甘油、石蜡、多库酯钠等；吸水性泻药，车前子、甲基纤维素等；胃肠促动力药，琥珀酸普芦卡必利，西沙必利等。
腹泻
化疗药物如氟尿嘧啶类药物直接作用于胃肠道黏膜造成毒性损伤，影响分泌、导致肠蠕动紊乱。伊立替康在治疗的早期或晚期都可以引起严重的腹泻，不同阶段的腹泻产生的原因不同。
鉴于化疗相关性腹泻可能会引起严重的并发症，应迅速采取治疗措施。首选洛哌丁胺4mg，之后12个小时内每隔2h给予2mg，洛哌丁胺的最大用药剂量为24h内不超过16mg。如果洛哌丁胺仍无法控制腹泻症状，可以加用生长抑素类似物奥曲肽，使用剂量为每次皮下注射100～2000µg，每天3次，或使用长效制剂20～30mg/4周。对难治性腹泻，还可以选用阿片类药物，如阿片酊等。止泻的同时可以加用黏膜保护剂，如蒙脱石散等，同时需要注意补充水电解质及营养物质。
手-足综合征
在接受化疗时会出现手掌和/或脚掌皮肤红斑、刺痛、灼烧感，还有可能进展为大疱样损伤，继而产生脱皮现象，还会伴有疼痛。
治疗主要针对改善症状，停药或中断治疗都对缓解症状有帮助。症状缓解后重新开始治疗时，可以从较低剂量开始。使用含尿素的霜剂能有效地预防手-足综合征，同时避免日光曝晒和局部刺激，疼痛严重时可服用镇痛药物。
神经系统不良反应
对于严重的中枢神经系统毒性，目前尚无有效的治疗措施。临床上主要的治疗策略是防治脑水肿，降低颅内压，控制血压。早期大剂量应用糖皮质激素、脱水剂，行高压氧治疗及给予脑细胞活化剂、自由基清除剂、神经营养剂等，同时根据中毒毒物的特点给予相应的保护肝、肾等治疗措施和抗感染、维持水和电解质及酸碱平衡以及对症支持疗法等。
外周神经系统毒性治疗策略只是缓解症状，包括辅助镇痛药物，如三环类抗抑郁药、抗惊厥药（普瑞巴林和加巴喷丁）和局部用药。尽量使患者避免冷热及强光刺激，及时减量或停药等。
口腔黏膜炎
口腔黏膜炎的症状和体征通常出现在化疗5～7天后，口颊面、唇、软腭黏膜、舌两侧和口腔底可见黏膜损伤或炎症反应。例如甲氨蝶呤，氟尿嘧啶，阿糖胞苷和抗肿瘤抗生素是最常见引发此反应的化疗药物。
在化疗开始前5分钟将冰块含在口中，坚持30分钟。通常推荐使用局麻药物，包括利多卡因溶液或0.5%和1%盐酸达克罗宁，控制局部疼痛，特别是饭前。全身性应用阿片类止痛药物包括芬太尼透皮贴剂，可治疗严重口腔黏膜炎引起的疼痛。
肾毒性
肾脏损伤的原因分为直接性和间接性损害两种。
顺铂主要的剂量限制毒性是肾毒性和电解质紊乱，由于水化治疗的应用，顺铂导致的急性肾功能衰竭已不常见，但肾小管功能障碍和肾小球滤过率的降低仍会发生。甲氨蝶呤以原型通过尿液排泄，其通常是没有肾毒性的，但在酸性环境下应用大剂量甲氨蝶呤时，也会因产生沉积出现急性肾小管梗阻。
表3.化疗药物肾毒性的防治
出血性膀胱炎
大量饮水是预防环磷酰胺和异环磷酰胺导致出血性膀胱炎的主要手段。对膀胱毒性较大的异环磷酰胺，在使用时还需同时使用膀胱保护剂美司钠。
一旦发生出血性膀胱炎，必须停止使用引起出血的化疗药物并积极水化。治疗期间常规监测尿量、尿常规和肾功能。若出现肉眼血尿，应行导尿以避免尿道被血管阻塞，严重的患者还可以采用福尔马林膀胱灌注。
参考文献：
[1]杜光等.肿瘤药物治疗的药学监护[M].人民卫生出版社.2020-04-01
[2]中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会,等. 中国抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防和治疗指南（2023版）. 中华肿瘤杂志，2024，46（06）:481-501.
[3]于世英,印季良,秦叔逵等.肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）[J].临床肿瘤学杂志,2014,19（03）:263-273.
本文审核：徐蔚然教授
责任编辑：Sheep
