先天性胫骨假关节治疗，“可延长髓内钉”技术怎么做？效果、要点、并发症

CPT（Congenital pseudarthrosis of the tibia，先天性胫骨假关节）的治疗对骨科医生的技术要求较高。目前，该疾病主要采用联合手术技术进行手术治疗，通过胫骨髓内固定，固定假关节的机械轴，维持机械稳定性。近年来，CPT手术领域在交叉融合技术方面有重要进展，该技术使愈合段保留了最大的胫骨横截面积，从而降低了术后再骨折率。

传统的联合手术中，常使用Williams杆经足踝髓内固定，会影响儿童踝关节的功能。而且随着远端胫骨的生长，会逐渐削弱固定作用。此外，还可能出现一些并发症，如骺板骨桥和高弓足。为了避免这些并发症，我们可以使用“可延长髓内钉”替代Williams杆，不影响踝关节功能，也可以保护生长中的胫骨，防止再骨折。

在本研究中，作者通过分析15例可延长髓内钉治疗儿童CPT的病例，进而评估CPT患儿的一期愈合率，并确定了胫骨不等长和踝关节外翻等并发症情况。

本研究，纳入了2017年1月至2018年5月期间15例CPT病例中，男性患者12例，女性患者3例，累计左侧胫骨7例，右侧8例。患者手术时的平均年龄为43.3个月（16-126个月）。其中有7例伴有近端胫骨发育不良，12例伴有Ⅰ型神经纤维瘤病。3名患者有Ⅰ型神经纤维瘤病的家族史。本研究已获得医院伦理委员会的批准。纳入标准为：（1）Crawford IV型CPT；（2）胫骨无多处成角畸形；（3）所有手术均由同一位外科医生执行或监督。筛除了胫骨创伤性或感染性假关节的病例。

患者麻醉后取仰卧位，左侧大腿部位使用加压止血带。在右侧髂嵴外缘开约6.0厘米的切口。从髂骨外板获取一矩形皮质骨块，刮除大部分松质骨，保留内壁完整。随后，使用细克氏针在矩形皮质上钻孔，将可吸收缝线编织、包裹植骨块。

在左腿近端腓骨侧做3.5厘米切口，对腓骨进行截骨处理。截骨还有助于更好地融合，还可以避免因胫腓骨融合时产生的高张力，导致腓骨弯曲。随后暴露胫骨假关节的前部、外侧、后部，以及腓骨的中部和远端。清除胫骨假关节周围增厚的骨膜。按照术前规划植入可延长髓内钉。

在胫骨的近端和远端分别放置两个环形Ilizarov外固定架。使用髂骨皮质骨块包裹假关节。将髂骨松质骨填充在胫骨和腓骨之间。使用1号缝线收紧并打结以固定植骨部位，缝合切口。

术后，护士每2天使用生理盐水清洁一次针道。作者密切监测患者是否出现骨筋膜室综合征的临床表现。患者每2个月进行一次影像检查。当胫骨假关节愈合后，移除Ilizarov外固定架，并应用长腿石膏（管型石膏）继续固定约2个月。石膏拆除后，患者在负重和行走时，需要使用膝踝足矫形器来保护患肢。矫形器需长时间穿戴，包括睡眠和游泳时，直至骨骼成熟。只有在洗澡时才可以取下矫形器。

CPT愈合标准：采用RUST评分，得分超过8分表示初步愈合。

胫骨长度测量：使用图像存档与通信系统（PACS）测量从近端骨骺板中点到远端骨骺板中点的距离，即胫骨长度。

再骨折判断：若影像学图像显示骨皮质不连续，则认为发生了再骨折。

胫骨外翻角测量：利用PACS测量胫骨近端轴线骨骺线与胫骨解剖轴线之间的角度。若近端轴线外翻角度超过3°，则定义为胫骨外翻。

踝关节外翻角测量：通过PACS测量胫骨远端三分之一解剖轴线与胫距关节面之间的角度。若该角度大于5°，则定义为踝关节外翻。

图1a, b 一名4岁男孩。术前前后位和侧位X光片。c, d 术后一周的X光片。e, f 术后12个月

图2 a, b 一名6岁女童。术前前后位和侧位X光片。c, d 术后一周的X光片。e, f 术后七个月。g, h 术后十六个月，带有可伸缩杆位移

图3 a, b 一名2岁的男孩。术前正位和侧位X光片。c, d 术后四个月。e, f 术后七个月，出现髓内钉移位和骨骺板牵拉情况。

所有患者均达到一期愈合，平均随访时间为37.3个月（26-42个月）（图1）。平均一期愈合时间为4.5个月（4.0-5.6个月）。9例患者（60%）出现肢体不等长（LLD），平均肢体长度差异为1.1厘米（0.5-2.0厘米）。1例患者（6.6%）出现踝关节外翻（18°），3例患者（20%）出现胫骨近端外翻，外翻角度分别为10°、5°和6°。6例患者（40%）出现髓内钉移位（图2），2例患者（13%）出现骨骺板粘连（图3）。随访期间未发生再骨折。15例患者踝关节运动和功能正常，平均背屈角度为24°（20~30°），平均跖屈角度为43°（40~50°）。1例踝关节外翻患者采用骨骺阻滞术和远端胫骨螺钉治疗。另有3例患者出现胫骨近端外翻，3例患者应用胫骨近端8字钢板。这些患者的畸形已得到矫正（典型病例：图1a-e）。

NF1神经纤维瘤病1型，TLD胫骨长度差异，AV踝外翻，PTV胫骨近端外翻。“+”代表过度生长，“-”代表缩短

根据提供的结果，我们可以得出以下结论：

1.愈合情况：所有患者均实现了愈合，平均随访时间为37.3个月（范围在26至42个月之间）。这表明手术或治疗方法的成功率较高，患者恢复良好。

2.愈合时间：平均愈合时间为4.5个月（范围在4.0至5.6个月之间）。这表明大多数患者能够在相对较短的时间内实现骨折或损伤部位的愈合。

3.并发症：

肢体长度不等（LLD）：9例患者（60%）出现肢体长度不等，平均肢体长度差异为1.1厘米（范围在0.5至2.0厘米之间）。这可能是由于手术或治疗过程中的一些因素导致的，但差异相对较小，不会对患者的日常生活造成严重影响。

踝关节外翻：1例患者（6.6%）出现踝关节外翻，外翻角度为18°。这可能需要进一步的干预或治疗来纠正。

胫骨近端外翻：3例患者出现胫骨近端外翻，外翻角度分别为10°、5°和6°，这同样需要进一步研究。

可延长髓内钉位移：6例患者（40%）出现位移。这可能是由于固定装置松动或患者活动不当导致的，需要密切监测和调整。

骨骺板束缚：2例患者出现骨骺板束缚，占13%。这可能会影响骨骼的正常生长和发育，需要特别注意。

4.再骨折情况：在随访期间，没有出现再骨折的情况，这表明患者的骨骼在愈合后保持了良好的稳定性。

5.踝关节功能：15例患者踝关节活动正常，平均背屈角度为24°（范围在20°至30°之间），平均跖屈角度为43°（范围在40°至50°之间）。这表明大多数患者的踝关节功能恢复良好。

1. 治疗干预：对于出现踝关节外翻和胫骨近端外翻的患者，采取了相应的治疗措施，如使用骨骺块和远端胫骨螺钉进行踝关节外翻的治疗，以及使用近端胫骨8板进行胫骨近端外翻的矫正。这些治疗措施有效地纠正了患者的畸形。

2. 但整体而言，虽然部分患者出现了并发症，不过手术或治疗方法的效果是积极的，大多数患者实现了良好的愈合和功能恢复。对于出现的并发症，医生采取了及时有效的治疗措施，以确保患者的康复进程顺利进行。

使用可延长髓内钉的初衷

在CPT的治疗中，因为可延长髓内钉不需要对踝关节进行固定，从而可以避免手术对踝关节功能的影响。而且，可延长髓内钉是可以滑动的，生长的胫骨始终受到髓内钉的保护，这能防止再骨折的发生。因为以上优势，在CPT的治疗中使用可延长髓内钉已成为标准化手术治疗趋势。2012年，Paley通过骨膜移植、自体松质骨移植、胫骨可延长髓内钉、外固定、胫腓骨融合、双膦酸盐和骨形态发生蛋白（BMP）等方法治疗了15名患有CPT的儿童（平均年龄为4岁）。在平均随访2年后，所有患者均达到骨愈合，没有发生再骨折的情况。

（1）为了避免粗螺纹对骨骺板生长的影响，外套管的螺纹不能拧入胫骨近端骨骺板。随着胫骨的生长，内芯针的远端可能会移动到近端。因此，在将内芯针的远端拧入胫骨远端的骨骺时，应尽可能靠近踝关节表面定位，但应检查踝关节的运动情况，以避免芯针对踝关节功能的影响。

（2）在进行髌骨切口和放置髓内钉时，应尽可能避免损伤膝关节韧带。

（3）Ilizarov环的头尾部分应保持平行，以防止内芯钉异常滑动。

随着胫骨的生长，可延长髓内钉可能会出现位移、内芯异常滑动以及胫骨近端骨骺板束缚等问题。由于女孩3岁时的胫骨长度翻倍，男孩4岁时胫骨长度也翻倍，因此在治疗过程中可能需要更换可延长髓内钉。在孩子骨骼成熟之前，可延长髓内钉可能需要更换1-2次。在生长期间，应对孩子进行密切随访。

在本次调查中，有6例可延长髓内钉出现位移的情况，其中包括4例髓内钉远端从胫骨远端骨骺中退出，以及2例髓内钉近端向远端位移。有2例出现骨骺板束缚，分别在20个月和12个月时移除了髓内钉。在1例中，可延长髓内钉的近端拧入了骨骺板，骨骺板生长被束缚的原因可能与进入骨骺板的可延长髓内钉的异常移动有关。然而，具体原因尚需进一步调查。为防止可延长髓内钉的位移，未来可能需要设计新型可延长髓内钉。