长期皮疹、发热，多次入院仍无解，如何抓住诊断关键？
文摘
健康
2024-12-02 20:32
湖南
*仅供医学专业人士阅读参考
撰文：凌
中年女性患者反复皮疹2年余、间断发热2年，期间多次调整用药仍有反复，是因为感染？自身免疫系统疾病？还是其他原因？一起学习今天的病例吧！ 2年前：患者无明显诱因出现额面部、颈胸、四肢皮疹，为红色丘疹，凸出于皮肤表面，伴瘙痒，无发热，给予抗过敏治疗3天效果欠佳，后口服及外用中药治疗1个半月后皮疹好转。
数月后再次出现皮疹合并无诱因发热，体温最高38℃，多于夜间发热，发热时皮疹增多，热退后皮疹好转，伴咽痛，给予头孢类药物抗感染治疗3天效果欠佳。完善Ft 14106pg/mL，WBC升高，ESR、CRP显著升高，RF阴性，考虑成人斯蒂尔病可能性大。给予泼尼松25mg/d、来氟米特10mg/d治疗，后激素规律减量，发热频率较前减少，间隔2~15天发热1次，性质同前。
1年半前：患者因反复发热再次就诊，查抗核抗体斑点型1:320、抗SSA抗体阳性、抗着丝点抗体弱阳性，考虑结缔组织病可能，调整治疗为泼尼松15mg qd、雷公藤总苷20mg tid，2个月后因月经不调停用雷公藤总苷，规律口服激素治疗，间隔3~15天低热1次。
10个月前：调整治疗方案为他克莫司（具体不详）联合泼尼松15mg qd，并在1个月内逐渐减停激素，仍间断发热，无规律性。
8个月前：调整治疗方案为环孢素（根据血药浓度调整剂量75mg bid至100mg bid）。
7个月前：全身皮疹较前加重，间隔2~3天发热1次，皮疹与发热相关，伴双腕、双踝关节疼痛，无关节肿胀、晨僵、活动受限，加用甲泼尼龙4 mg bid后发热频率减少，约半个月低热1次，关节疼痛及皮疹好转。
5个月前：调整治疗方案为某生物制剂，每周300mg，共5次，后改为每4周300mg，共3次，规律服用甲泼尼龙4 mg bid，后未再出现发热、皮疹消退、遗留色素沉着及瘙痒。
4天前：患者无明显诱因再次出现发热，体温最高39℃，伴颈部、背部、前胸部红色班疹，乏力明显，伴右手第4近端指间关节、双腕关节疼痛，自行加用甲泼尼龙8mg/d，服用激素后体温恢复正常，皮疹消退。为进一步诊治入院。
患者反复发热2年余，既往体健，无家族遗传史，曾多次就诊。查体：T 36℃，P 71次/分，R 16次/分，BP 131/74mmHg。颈部、后背部散在暗褐色陈旧皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹软，脾大，双下肢无水肿，各关节无压痛、肿胀。![]()
大小便常规、血脂、凝血功能、术前四项、自身免疫性肝病相关化验、血培养、骨髓培养、血NGS、EB抗体、CMV抗体、EB-DNA、CMV-DNA、G试验、GM试验、T-spot.TB、免疫球蛋白固定电泳、肿瘤标志物、抗ds-DNA抗体、补体、RF、抗CCP抗体、ANCA均未见明显异常。浅表淋巴结超声：双侧锁骨上区多发稍大淋巴结（结构清）。PET-CT：双颈部、锁骨上区、左侧内乳区、纵隔、双肺门、腋窝、肝门、腹膜后及双侧髂血管旁多发代谢增高淋巴结，考虑炎性可能性大；脾大伴代谢增高，中轴骨代谢增高，考虑反应性改变可能。患者发热、脾大，实验室检查结果可见高铁蛋白血症、NK活性下降、sCD25升高，入院后进一步完善骨髓穿刺。骨髓穿刺报告：骨髓增生活跃，粒系比值增多占71.5%，部分呈中毒性改变，偶见巨噬细胞，未见肿瘤细胞，EBV-EBER（-）。根据HLH-2004诊断标准，你知道该患者所患何病了吗？![]()
[1] Lai W, Wang Y, Wang J, Wu L, Jin Z, Wang Z. Epstein-Barr virus-associated hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults and adolescents-a life-threatening disease: analysis of 133 cases from a single center. Hematology. 2018 Dec;23(10):810-816.[2] El-Mallawany NK, Curry CV, Allen CE. Haemophagocytic lymphohistiocytosis and Epstein-Barr virus: a complex relationship with diverse origins, expression and outcomes. Br J Haematol. 2022 Jan;196(1):31-44.[3] Imashuku S, Morimoto A, Ishii E. Virus-triggered secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis. Acta Paediatr. 2021 Oct;110(10):2729-2736.[4] La Rosée P, Horne A, Hines M, von Bahr Greenwood T, Machowicz R, Berliner N, Birndt S, Gil-Herrera J, Girschikofsky M, Jordan MB, Kumar A, van Laar JAM, Lachmann G, Nichols KE, Ramanan AV, Wang Y, Wang Z, Janka G, Henter JI. Recommendations for the management of hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults. Blood. 2019 Jun 6;133(23):2465-2477.[5] Andrei G, Trompet E, Snoeck R. Novel Therapeutics for Epstein⁻Barr Virus. Molecules. 2019 Mar 12;24(5):997. * "医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
