我国食管癌危害巨大，发病人数和死亡人数均占到全球一半以上。与欧美国家以腺癌为主的病理特征不同，我国食管癌90%以上为鳞状上皮细胞癌。2024年，食管癌领域捷报频传，ESCORT-1st研究在众多食管鳞癌（ESCC）一线治疗研究中刷新着晚期ESCC患者的3年长生存数据，卡瑞利珠单抗联合化疗的3年总生存率高达25.6%，长生存趋势已然明朗，食管癌正从不可治愈迈向治愈。在食管癌治疗进入免疫治疗时代的背景下，放疗和免疫治疗的联合是业内非常热门的课题，近年来发现，放疗与免疫治疗的结合可以通过远隔效应、协同作用等进一步提升疗效，这种联合成为临床医生关注的热点与近期研究重点。
放疗联合免疫治疗在晚期/局晚不可切/局晚可切除食管癌取得哪些进展？
《放免三人行》聚焦食管癌放疗联合免疫治疗，邀请到王军教授、惠周光教授、庞青松教授三位放疗领域专家，围绕“2024年食管癌放疗联合免疫治疗年终盘点”主题，共同探讨食管癌放疗联合免疫焦点话题。
2024年食管癌放疗联合免疫治疗年终盘点
特邀嘉宾：
王 军教授 河北医科大学第四医院
惠周光教授 中国医学科学院肿瘤医院
庞青松教授 天津医科大学肿瘤医院
内容概要：
主题一：晚期食管癌
免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的标准治疗，针对寡转移癌患者，放射治疗能够发挥什么样作用和价值？
主题二：晚期不可切除食管癌
不可切除的局晚期食管癌，目前来讲仍然是放化疗为主的综合治疗，但是总体的生存也达到了平台期，放疗联合免疫治疗有很多大三期的临床研究，目前的进展是什么?
主题三：局晚期可切除食管癌
局晚期可手术食管癌强调的是综合治疗特别是新辅助治疗，传统的新辅助治疗标准就是同步放化疗，但是今年新辅助同步放化疗也受到了一定的挑战，在新辅助免疫的参与之下，放疗的地位、作用或者研究有哪些进展？
免疫联合化疗已经成为晚期食管癌的标准治疗，针对寡转移癌患者，放射治疗能够发挥什么样作用和价值？
既往晚期食管癌想实现根治是很难的，免疫成为标准治疗以后出现了高比例的长期生存患者。ESCORT-1st研究中，卡瑞利珠单抗联合化疗组三年生存率已经达到了25.6%，这也就意味着有四分之一的患者生存都超过了三年。生存时间长了，会出现一部分局部区域复发或者转移的患者，那我们通过增加局部治疗可以进一步的延长生存 。今年比较热的就是对于寡转移患者的局部处理，复旦肿瘤医院赵快乐教授发表的上海13研究证实了，对于全身肿瘤控制良好的≤三个器官≤四个转移灶而且病灶小于五公分的患者，一组按照计划做全身治疗，还有一组在全身治疗的基础上加上放疗为主的局部治疗，结果显示患者的中位PFS从对照组的6个月左右提高到15个月。其中约40%的患者接受了以免疫治疗为主的全身治疗，这部分患者的中位PFS达到了18个月。PFS的获益HR值是零0.26，OS的获益的HR值是0.42。我们看到放射治疗能够降低这么大幅度的相关的死亡风险，是非常鼓舞人心的数据。
食管癌寡转移的概念到底怎么定义更合适，现在来看还没有特别统一。绝大多数的研究都是定义在三个器官以内，五个病灶以内。当然鳞癌和腺癌有一定区别，针对腺癌最多是一个器官±腹膜后淋巴结转移。我们更关注鳞癌的寡转移的治疗标准。在今年的一些研究中，包括在ESMO大会上探索卡瑞利珠单抗联合白紫加上卡铂来进行四个周期的化免联合治疗以后再进行寡转移病灶的放射治疗。它定义的转移灶不超过三个器官，总体转移数目不超过五个病灶。这部分患者加局部放射治疗能够起到好的疗效，患者中位PFS时间达到13.7个月。目前的探索绝大多数都是一些小样本的临床研究，至少针对食管鳞癌而言寡转移的定义相对统一。在学会的支持下，我们三人牵头联合很多位国内放疗界的专家，组织撰写了《寡转移食管癌放疗专家共识》，新年伊始在中华放射医学与防护杂志正式见刊，也希望能够得到大家的批评指正。
不可切除的局晚期食管癌放疗联合免疫治疗有很多大三期的临床研究，目前的进展是什么?
今年是局晚期放化疗免疫的一个静默期，20年前半年几个大三期研究结果可能要公布结果。我们回顾一下放免联合治疗的历程，从肺癌PACIFIC研究出现之后，我们认为放疗跟免疫结合的越紧密越好，因为21天之内的效果更好，所以食管癌五个三期研究中有三个选择同步的放化免。也有一些选择的是免疫巩固，有意识的把放疗和免疫治疗错开。到现在为止还不太好判断谁是谁非，包括食管癌放化疗跟免疫治疗怎么结合最好。如果外科把化免作为很愿意接受的辅助或者诱导手段治疗的话，那放化疗我们为什么不可以接受化免治疗呢？所以今年很多研究，都是在同步放化疗的前边把化免加上了。今年赵快乐教授叶劲军教授的一篇诱导同步放化疗研究的文章，整体PFS已经超过30个月。包括今年ASCO上有一个回顾性研究，类似PACIFIC巩固治疗，中位的PFS接近30个月，这个是在放化疗时代难以企及的。同步化疗联合卡瑞利单抗巩固治疗的研究，两年的PFS率能够达到60%，说明超过一半的患者都能够达到24个月。这跟IB期的卡瑞利珠单抗联合同步放化免的差不多，两年的PFS也是65%，中位的PFS时间长过两年。肺癌里边的非小细胞肺癌从PACIFIC到PACIFIC2，还是看到后期的巩固比同步要有优势。在小细胞肺癌里边ADRIATIC研究对比Lung05研究也是同样的结论：后期的巩固要胜于同步。但食管癌不能完全套用肺癌的结论，因为肺的整体放疗的剂量更高，对淋巴结的影响也更大。从毒副反应来看，如果肺癌同步放化免的话可能出现间质性肺炎会更多一些，食管癌我们现在总剂量基本都控制在50.4Gy，对正常淋巴结的破坏也会比肺癌要好一点。所以在这个背景下，到底食管癌是同步放化免好还是巩固好，真挺期待今年的结果。今年既有巩固治疗研究要公布。也有同步放化免研究要公布，所以我们不妨拭目以待，让子弹飞一会儿。
局晚期可手术食管癌在新辅助免疫的参与之下，放疗的地位、作用或者研究有哪些进展？
中国食管癌的新辅助免疫治疗是推进最快的，超过全世界任何一个国家，免疫治疗强势介入到了围术期治疗当中，今年来说比较重要的研究就是李印教授团队发表在Nature Medicine的ESCORT-NEO研究，卡瑞利珠单抗加上白紫加上顺铂的PCR率达到28%，单独的紫杉加上顺铂组的PCR率远远不如联合免疫治疗。生存结果我们很期待，目前来看化免的PCR率跟放化疗已经越来越接近。但是也有很多新辅助的放化免研究，像李志刚教授的NICE-2研究和韩泳涛教授的SCIENCE研究，未来到底是新辅助模式是放化疗还是化免还是放化免这里面也是画了一个问号。之前李鹤成教授的PALACE-1, PCR率达到55%。如果我们以PCR来论的话，是化免所不能达到的数据，所以到底哪个治疗模式效果更好我觉得还是值得期待。尽管新辅助放化疗受到了一定的挑战，但是在转化治疗方面它发挥重要的作用。今年李印教授发表的NEXUS-1研究，针对临界可切除的患者接受新辅助放化疗后续序贯化免再进行手术切除的报道。全组患者有30例全部完成了放化疗，整体PCR率达到65%，主要病理缓解率能够达到90%，这说明在转化治疗当中的同步放化疗发挥了相当大的作用。
以前新辅助同步放化疗PCR率大概在40%。如果超过50%达到65%，一大半的患者都能在手术过程中发现无癌了，如果能够准确预测这部分患者的疗效，我们就进行观察不做手术，在临床上可能就变得更加的迫切。如果没有检测到微小残留的病变，实际上这一部分患者整体的疗效和愈后是比较好的，是不是我们通过动态检测ctDNA或MRD在放化疗以后如果是阴性，那么PCR率更高，有可能在器官保留上做更多的工作。SANO研究认为它没有病灶的话，就可以把观察等待跟手术做对比。结果发现有35%的患者是可以豁免手术的。另外有17%出现远处转移的患者做了手术也会发生转移，所以总共加起来是52%可能是豁免手术的。当然这还是在非免疫时代，如果加入免疫治疗PCR率可以进一步提高，那更多患者可能从免疫当中得到器官保全获益了。
❖
专家简介
王 军 教授
主任医师、教授、博士生导师
河北省省管优秀专家
河北医科大学第四医院放疗科主任
河北省医学会放射肿瘤学分会主委
中华医学会放射肿瘤治疗学分会委员
中华医学会放射肿瘤治疗学分会食管癌学组组长
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会常委
中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学分会常委
中国抗癌协会肿瘤放射防护专业委员会常委
中国临床肿瘤学会肿瘤放射治疗专家委员会常委
中国研究型医院放射生物与多模态诊疗专委会副主委
庞青松 教授
博士 ，博士生导师，天津医科大学肿瘤医院放疗科
胸部治疗组主任医师
中华医学会第十届放疗专委会委员
中国抗癌协会第五届放疗专委会常委
中国抗癌协会放疗专委会食管癌学组 组长
第二届CSCO放疗专委会常委
第一、第二届CSCO纵隔专委会委员
中华医学会第五届医疗鉴定委员会 委员
天津抗癌协会放疗专委会 主任委员
天津医学会放疗专委会常委
天津抗癌协会食管癌专委会常委
天津抗癌协会肺癌专委会常委
天津抗癌协会内镜专委会 常委
中华放射肿瘤杂志编委，中国肿瘤临床杂志编委，中华放射医学与防护杂志通讯编委，Chinese Journal of Cancer ，国际放射医学核医学等杂志审稿人
惠周光 教授
中国医学科学院肿瘤医院
胸部放疗专业，主任医师、博士生导师、协和特聘教授
特需医疗部主任，干部保健处副处长
入选国家百千万人才工程， 有突出贡献中青年专家
首都十大杰出青年医生、国之名医、人民好医生
中国老年肿瘤放疗专委会副主委
中国抗癌协会肿瘤放疗专委会常委
肿瘤大数据与真实世界研究专委会副主委
CSCO转化医学专委会副主委
肿瘤大数据专委会常委兼秘书长
肿瘤放疗专委会常委
非小细胞肺癌专委会委员
中国卫生信息学会健康医疗大数据肿瘤专业委员会副秘书长
主持“十三五”国家重点研发计划《恶性肿瘤临床大数据平台及生物样本库建设研究》项目
本平台致力于为医疗卫生专业人士提供丰富的医学信息。请注意，本平台发布的内容不能替代专业的医疗建议，也不应被用作诊疗指导。如果将这些信息用于非医学信息了解的目的，本平台不承担相关责任。此外，本平台对发布的内容并不代表赞同其描述和观点。如有涉及版权问题，请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
— END —
CCMTV临床频道注册会员数据突破210万+，平均每日更新视频及资讯内容150余条，目前拥有医学视频数量8.2万+，累积时长达185万+分钟，致力于打造贯穿医学教育全过程的专业服务平台。CCMTV药械营销推广覆盖开发期（上市前）、导入期（上市）、成长期、成熟期、衰退期。通过CCMTV朱雀AI大模型，实现权威精准触达和智能反馈分析，助力药械推广进入数字化闭环营销时代。
