随着经济的发展和人民生活水平的提升，人民群众对于健康保障的多元化需求愈发强烈，现有的医疗保险制度亟需进一步优化改革。但在全民医疗保障的目标下，如何实现支付的公平性和可持续性，是新阶段医改的重要命题。
本文从中国特色支付模式的需求出发，结合国际经验，探讨如何在坚持以人民为中心的发展思想下，更好地发挥商业医疗保险的补充作用，优化多元支付体系，增加广大患者群体的“可获得感”，促进社会公平。
一
多元支付顶层设计需要兼顾商业属性与以人民为中心的理念
最近举行的全国医疗保障工作会议上明确提出2025年国家医保局要在基本医保“保基本”的前提下探索形成丙类药品目录，促进创新药的市场准入和支付。根据政策导向，丙类目录纳入的应该大部分是价格和临床价值都较高的抗肿瘤药物、孤儿药、细胞和基因治疗疗法及各种先进治疗产品，由基本医保、商业医疗保险和个人自付共同承担，但由于基本医保的支付能力有限，商保和个人自付在创新疗法的支付中会占据较大比例。
医疗保险作为社会保障的重要组成部分，多元支付体系的建立必须对应“以人民为中心”的理念。为此，我国在商业医保方面已经以惠民保为抓手进行了初步探索，然而出于降低赔付率以控制成本等要求，很多惠民保起付线被拔高，导致其并未发挥应有的作用，继而引发参保率的进一步降低。据统计，在公开过数据的53款产品中，平均参保率仅为18.9%，多数产品参保率在5%-10%，超过50%参保率的仅有6款产品，绝大多数产品面临着续保的难题。
事实证明，仅有普惠性的商业医保难以完成多元支付体系的支撑作用，商业医保的发展必然要回归其“商业”属性。
但对于无力购买商业医疗保险的低收入者和老年人等弱势群体，可能会由于支付能力的缺乏而被迫中断治疗。多元支付模式需要针对弱势群体进行专门设计，避免经济因素成为患者接受治疗的阻碍，提高创新疗法对患者的可及性、完善社会主义制度的公平性。
对此，本文对现有支付模式的优化提出两种设想。
设想一：由政府提供资金支持，设立专门针对低收入者等弱势群体的单独支付计划，将更多高临床价值药品纳入支付范围，并通过政府补贴等方式使患者最终能以较低价格甚至免费获得所需医疗服务；
设想二：为个人和家庭设立依收入水平梯次递减的年度支出上限，使低收入者能够以较低的个人自付费用达到阈值，达到支付上限后对其医疗支出费用进行减免，最终实现不同收入的人都能够以合理的负担满足医疗需求。
他山之石，可以攻玉。美国和澳大利亚医疗保障制度中的一些特别设计为以上两种设想提供了成熟、可参考的国际经验。
二
美国经验：为弱势群体单设支付计划
美国并未建立全民医保体系，医疗保障体系以商业健康保险为主，覆盖了 65% 以上的人口。虽然在美国发挥主要保障作用的是个人商业健康险，但对于商业保险未覆盖到的老年人、残疾人、低收入者等弱势群体，美国为其开设了单独保障方式，由政府支付保费，不设自付额或设定较低自付额减轻个人和家庭负担，不同医疗保险面向的人群、覆盖的人群覆盖比例以及2022年度医疗支出占比如表1。
表1:美国医疗保险类型对应人口覆盖比例和医疗支付占比
数据来源：华福证券研究报告
以上各种单独支付计划使得每一类弱势群体都可以享受到对应的优惠医疗保障，各州可以因地制宜，在最低标准上根据自身经济水平和临床需求自行设定资助标准，使医疗保障水平更契合各州实际。
同时，美国强制要求雇佣全职员工50人或者以上的公司需为员工提供符合医疗法标准的集体医疗保险，并为收入较低的家庭提供津贴，降低了美国居民获得医疗保险的门槛，一定程度上改善了医保的社会公平。
三
澳大利亚经验：PBS安全网制度
澳大利亚的医疗保障体系被公认为全世界最完善的体系之一，其参保率超过90%的全民医疗保险计划Medicare由政府资助，覆盖了包括住院治疗、医生诊疗等大部分的医疗服务。除Medicare外，澳大利亚有超1/3居民还会选择购买私人健康保险来获得更广泛的医疗服务和更快的就医体验。
药品福利计划（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS）是澳大利亚为居民提供免费药品的计划，PBS清单中列出了所有以政府补贴价格提供给患者的药品，包括基本药物、专科药品、仿制药、创新药，并纳入了一些高价格的特殊药品项目。
PBS安全网（Safty Net）是针对一年内医疗支出较高的个人或家庭设立的费用减免政策。其核心目标是确保患者在超出一定的药品费用阈值后，能以更低的费用或免费获取PBS清单上的药品。PBS安全网对不同群体设置了不同的阈值，阈值每年1月1日更新，2024年如表2，低收入者和老年人等优惠群体个人仅需付出较低的费用就能达到阈值，后续可以免费获得药物。
表2: 2024年澳大利亚PBS安全网制度详情（单位：澳元）
数据来源：Australian Service官网
这一措施有效避免了低收入家庭和老年人因经济问题导致中断用药的情况，促进了药物的可及性，且平衡了高药费群体与普通用药者之间的支出差距，确保了医疗资源的合理分配，能够切实提高群众的获得感。
四
结语
医疗支付模式的设计，必须从国情出发，落实以人民为中心的理念。结合美国和澳大利亚的成功经验，我国可以从为老年人与低收入者等弱势群体设立单独支付通道和补贴制度、降低个人自付上限等方面发力，探索建立更加公平、高效的支付模式，使人民群众都能享受到安全、可靠的医疗服务，这既是医疗保障的核心目标，也是健康中国战略的重要支柱。
校审：张志娟、张洋洋
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