转自中国使用妇科与产科杂志
本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(11)：1061-1065
DOI：10.19538/j.fk2024110102
【引用本文】邢一春，吴妙芳，林仲秋.卵巢恶性肿瘤患者诊治中的抗凝问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(11)：1061-1065.
作者：邢一春，吴妙芳，林仲秋
基金项目：国家自然科学基金（82403264）；广东省基础与应用基础研究基金（2024A1515013004；2023A1515012647）；广州市临床重大技术项目（2023P-ZD12）
作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤专科，广东 广州 510120
通信作者：林仲秋，电子信箱：lin-zhongqiu@163.com
1 VTE发生的时机
2 VTE的高危因素
3 VTE风险评估工具
3.1 Caprini评分 Caprini风险评估模型是评估VTE风险最常用的工具之一，将多种临床情况根据表2赋值0～5分，计算出总分，0～1分为低危，2分为中危，3～4分为高危，5～7分为极高危。缺点在于非手术患者不适用，以及对于高危患者，无法区分PE风险和DVT风险［13］。
3.2 G-Caprini评分 根据Caprini评分，妇科恶性肿瘤腹腔镜手术患者多数为VTE高危和极高危（恶性肿瘤2分，腹腔镜手术2分，中心静脉置管2分）。然而一项多中心研究表明，子宫内膜癌和子宫颈癌的微创手术后VTE的发生率仅为0.5%［14］。提示对于妇科手术患者，Caprini评分系统存在一定偏差。由我国学者提出的妇科手术患者专用的G-Caprini风险评估系统（表3），评分0分为低危，1分为中危，2分为高危，≥3分为极高危。从分值表中可以看出，大部分接受手术治疗的卵巢癌患者至少为中至极高危。
3.3 Khorana评分 由Khorana等2008年提出，是肿瘤化疗病人适用的评分系统。见表4。评分0分为低危，1～2分为中危，≥3分为高危。评分≥3分时阴性预测值为98.5%，阳性预测值为6.7%。
4 VTE分层管理
4.1 无VTE的高危患者 对于预测模型评分为高危的患者采取预防措施，可降低50%～70%的VTE发生率［18］。国内外指南均将药物性血栓预防列为首选推荐方案：美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology， ASCO）［19］和NCCN［9］推荐除了出血高风险患者之外的所有癌症患者从入院后至手术前10～12 h可使用肝素（unfractionated heparin，UH）或低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）预防VTE，术后6～12 h排除术区出血后应用7～10 d，高危患者延长至术后28 d。肿瘤相关静脉血栓栓塞症预防与治疗指南（2019版）［17］对于出血风险较高的肿瘤患者推荐使用低分子肝素，口服Xa因子抑制剂如利伐沙班是可替换方案。有药物禁忌的患者，NCCN指南、妇科肿瘤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识［15， 20-21］等推荐使用机械性预防。机械性预防首选间歇充气加压仪（intermittent pneumatic compression，IPC），IPC不可及或不能接受时选用梯度压力袜（graduated compression socks，GCS）。国内外指南和共识推荐汇总见表7。
4.2 出现VTE的治疗 PE和DVT的危害程度不同，治疗也需区别对待。卵巢癌细胞减灭手术范围大、出血风险高，术中多数行深静脉穿刺置管。术后辅助化疗的患者，为减少抗肿瘤药物外溢风险，需行输液港或经外周静脉中心导管植入术（peripherally inserted central catheter，PICC）。中心静脉导管（CVC）的应用增加，也导致了导管相关血栓的发生率上升［22］，其中，PICC相比输液港和CVC更容易导致VTE发生［23］。
4.2.1 PE的治疗 对于确诊PE的患者，应根据PE的严重程度进行相应处理。多数PE发生在术后，抗凝治疗的选择应注意出血风险，建议由血管外科或呼吸内科主导临床处理，根据病人出血风险和有无抗凝禁忌选择抗凝治疗、溶栓、栓子切除术或下腔静脉滤网置入术［17，24］。妇科肿瘤专科医生应掌握PE的严重指数（表8），识别高风险患者，特别是吸氧无法纠正的低氧血症，甚至是血流动力学不稳定的高危PE，及时启动PE治疗，这对于避免PE导致的死亡事件、改善患者预后有重要的意义。建议对于CTPA提示小分支肺动脉栓塞、生命体征稳定的患者，在排除抗凝禁忌后首选LMWH治疗量抗凝，同时请血管外科指导调整用药。而对于低氧血症、生命体征不稳定的PE患者，开通绿色通道请血管外科和重症监护科紧急床边多学科会诊制定治疗方案。
4.2.2 不合并PE的DVT治疗 因UH剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，UH可引起血小板减少症（hepatic induced thrombocytopenia，HIT）［25］。维生素K拮抗剂（如华法林）需根据监测凝血的国际标准化比值调整给药剂量，治疗剂量范围窄，且药效易受多种药物和食物的影响，多作为长期抗凝治疗的主要口服药物。而LMWH出血不良反应少，HIT发生率低于UH，使用时多数不需要监测凝血，安全性更高［24］。因此，对于术后的卵巢癌患者，推荐首选LMWH用于治疗不合并PE的DVT。当需要院外用药时，由于LMWH需注射，便利性欠佳，特定的口服直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班可作为替代方案。用法用量总结见表9。
4.2.3 导管相关性血栓的治疗 确诊存在导管相关性血栓者，不建议常规对病人采取制动措施，若无抗凝禁忌，建议按表7方案抗凝至少3个月或与放置CVC（包括输液港和PICC）时间相同。因为这部分患者抗凝时间较长，且中心静脉导管血栓多数为化疗期间发现，推荐首选口服直接Xa因子抑制剂如利伐沙班。在导管相关血栓治疗的过程中，导管移除不是必需的，当考虑导管相关性感染、功能障碍或不再需要导管时可考虑移除导管，应避免在血栓急性期拔除导管（以降低血栓脱落引起肺栓塞）。部分抗凝无效的患者可考虑导管接触性药物或机械溶栓［26］。
编辑：李婧
审核：林仲秋
