妇科恶性肿瘤人表皮生长因子受体２病理检测指南（2024年版）

健康 2024-11-18 00:02 广东

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(11)：1095-1103

DOI：10.19538/j.fk2024110110

【引用本文】中国抗癌协会宫颈癌专业委员会.妇科恶性肿瘤人表皮生长因子受体２病理检测指南（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(11)：1095-1103.

作者：中国抗癌协会宫颈癌专业委员会

基金项目：国家自然科学基金面上项目（82072882，82473150）；北京大学第三医院临床重点项目（BYSYZD2022015）

通信作者：刘从容，北京大学医学部/北京大学第三医院，北京 100191，电子信箱：congrong_liu@hsc.pku.eud.cn

专家委员会：林仲秋（中山大学孙逸仙纪念医院）；周琦（重庆大学附属肿瘤医院）；盛修贵（中国医学科学院肿瘤医院）；王丹波（辽宁省肿瘤医院）；李斌（中国医学科学院肿瘤医院）；刘开江（上海交通大学医学院附属仁济医院）；田小飞（陕西省肿瘤医院）；朱滔（浙江省肿瘤医院）

主编：刘从容（北京大学医学部/北京大学第三医院）；陈锐（重庆大学附属肿瘤医院）；黄欣（北京大学医学部/北京大学第三医院）

副主编：卞丽娟（中山大学孙逸仙纪念医院）；何洁华（中山大学肿瘤防治中心）；胡丹（福建省肿瘤医院）；朱延美（辽宁省肿瘤医院）；赵苗青（山东第一医科大学附属肿瘤医院）

编委（按姓氏汉语拼音排序）：何勉（中山大学附属第一医院）；贺红英（柳州市柳铁中心医院）；黄舒婷（广东省人民医院）；林少丹（中山大学孙逸仙纪念医院）；卢淮武（中山大学孙逸仙纪念医院）；罗喜平（广东省妇幼保健院）；饶群仙（中山大学孙逸仙纪念医院）；申复进（武汉大学人民医院）；魏薇（中山大学肿瘤防治中心）；徐国才（中山大学孙逸仙纪念医院）；徐沁（福建省肿瘤医院）；尧良清（广州市妇女儿童医院）；殷霞（上海交通大学医学院附属仁济医院）；曾定元（柳州市妇幼保健院）；郑敏（中山大学肿瘤防治中心）；张宇（中山大学附属第三医院）；赵丹（中国医学科学院肿瘤医院）

参与讨论专家：高雪（大连医科大学附属第一医院）；蒋葵（大连医科大学附属第二医院）；李晶（中山大学孙逸仙纪念医院）；李晓晗（中国医科大学附属盛京医院）；娄阁（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院）；商宇红（大连医科大学附属第一医院）；佟锐（辽宁省肿瘤医院）；王东雁（中山大学孙逸仙纪念医院）；王宁（大连医科大学附属第二医院）；王齐敏（大连医科大学附属第二医院）；王逸菲（大连大学附属中山医院）；岳林（包头市肿瘤医院）

人表皮细胞生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2），别名为ERBB2，是表皮细胞生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）家族成员之一［1］。HER2基因位于17q21，编码长度为1255个氨基酸残基的跨膜蛋白。HER2蛋白是酪氨酸激酶，由胞外的配体结合区、单链跨膜区及胞内的激酶功能域3部分组成，胞内的激酶功能域是HER2蛋白活性的关键区域。HER2在肿瘤的发生和发展中发挥了重要作用，并已成为肿瘤靶向治疗的重要靶点。HER2检测已成为许多实体瘤的临床常规检测项目，但在妇科恶性肿瘤中，HER2检测并不普遍且缺乏公认的判断标准。为此，中国抗癌协会宫颈癌专业委员会组织相关病理和临床专家，根据国内外最近研究进展并结合中国实践，在充分讨论的基础上制定了本指南，以期推动和规范HER2在妇科恶性肿瘤检测中的应用。在妇科恶性非上皮性肿瘤（如性索-间质肿瘤、生殖细胞肿瘤和间叶性肿瘤等）中，HER2过表达、预后预测及靶向治疗的意义尚不明确。本指南将主要针对妇科恶性上皮性肿瘤的HER2检测问题进行讨论和推荐。

1 HER2检测的意义及现有HER2分级标准

拷贝数扩增和基因突变是HER2基因的常见变异，前者导致HER2蛋白在细胞膜表面过表达，后者（特别是跨膜区的突变）可影响蛋白质结构。上述2种变异皆可促进HER2与EGFR家族其他成员（EGFR/HER1、HER3、HER4）组成异源二聚体，或HER2自身组装成不依赖配体的同源二聚体，进而激活下游信号通路（如RAS-MAPK和PI3K-AKT信号通路），从而影响细胞的增殖、迁移和侵袭等，促进肿瘤的发生和发展［2-4］。在包括乳腺癌、胃癌、肺癌、尿路上皮癌、卵巢癌、子宫内膜癌及子宫颈癌等多种恶性肿瘤中，HER2基因突变和（或）扩增均具有重要作用，HER2过表达是肿瘤预后评估的重要指标之一，往往与肿瘤的侵袭性、复发风险以及不良预后相关［4-6］。

HER2在肿瘤发生和发展中的重要作用使其成为肿瘤靶向治疗的重要靶点。HER2靶向药物的发展是不断演进的过程，从单克隆抗体曲妥珠单抗（trastuzumab）和帕妥珠单抗（pertuzumab）到小分子酪氨酸激酶抑制剂如拉帕替尼（lapatinib）等，再到当今靶向HER2的抗体偶联药物（antibody-drug conjugate，ADC）如恩美曲妥珠单抗（T-DM1）、德曲妥珠单抗（T-DXd）、维迪西妥单抗（RC48）等，这些药物通过不同的机制杀伤HER2阳性或表达的肿瘤细胞，达到治疗肿瘤的目的［3，7-8］。在传统HER2靶向治疗中，HER2蛋白过表达/基因扩增是主要的治疗靶点。尽管有研究发现在某些肿瘤（如乳腺癌、肺癌）中，HER2基因突变的患者可以从HER2靶向治疗中获益［9］，但对于其他类型实体瘤，包括妇科恶性肿瘤，目前尚无依据显示将HER2基因突变检测作为预测HER2靶向治疗的常规检测方法。

由于HER2基因扩增/蛋白过表达在乳腺癌中检出率较高，HER2单克隆抗体药物曲妥珠单抗和帕妥珠单抗首先获批用于HER2阳性（即HER2蛋白过表达/基因扩增，详见表1）乳腺癌的治疗，显著改善了HER2阳性乳腺癌患者的预后，这也是乳腺癌靶向治疗史上的里程碑，已成为乳腺癌的标准治疗选择［10］。继在乳腺癌治疗中获得成功之后，HER2单克隆抗体药物陆续在其他类型实体瘤（如胃癌、尿路上皮癌和结直肠癌）也被证实具有较好的疗效，并先后被纳入多种实体瘤的治疗指南。但不同类型肿瘤指南所限定的治疗适宜人群、临床路径等有所差异［3，7，11］。

近年来，ADC的发展是癌症治疗领域的一次重要革新，带来了诸多新的突破和进展［15］。临床研究数据显示，靶向HER2的ADC具有更为广泛的适应证，可用于多种HER2阳性肿瘤患者的治疗。更为重要的是，除HER2阳性的癌症患者，某些ADC对HER2低表达（即HER2免疫组化1+和2+但无拷贝数扩增）的患者同样具有良好的抗肿瘤疗效［8］。靶向HER2的ADC抗肿瘤的机制具有与传统单克隆抗体药物不同的特征，包括：（1）在抗HER2单克隆抗体基础之上偶联一个细胞毒性药物，进而将药物靶向输送到HER2表达的肿瘤细胞中，实现更为精准的肿瘤杀伤作用［15］。（2）可通过“肿瘤旁观者效应”杀死邻近HER2低表达甚至HER2阴性的肿瘤细胞。该特点有助于ADC类药物克服肿瘤细胞HER2表达的异质性，也是其在HER2低表达癌症患者中仍具有抗肿瘤活性的基础［8］。（3）ADC药物在杀伤肿瘤细胞过程中释放出新的抗原，从而激活肿瘤微环境中的免疫效应细胞、诱导抗肿瘤免疫反应，进而增强其杀伤肿瘤的作用。这一点在动物模型及临床试验中均已得到证实，因此ADC联合免疫治疗有增效作用［8］。

2 妇科恶性肿瘤HER2检测的临床意义

基于大量的研究数据和实践积累，国内外针对乳腺癌和胃癌HER2检测的指南经过多次更新和修订，为临床医生和病理学家提供了关于HER2检测的详细指导［12-13，16-17］。由于研究数据较少，HER2检测对妇科恶性肿瘤治疗的意义尚未明确［18-20］。已有报道HER2基因变异（突变或扩增）/蛋白过表达在子宫内膜癌、子宫颈癌以及卵巢癌中均有一定的检出率和临床意义［6，21］。临床研究发现，传统的HER2单克隆抗体药物治疗HER2阳性妇科恶性肿瘤（特别是子宫浆液性癌）具有一定的疗效［19-20］。新型靶向HER2的ADC通过其独特的结构设计和作用机制，弱化了对肿瘤细胞HER2蛋白表达强度的要求，有望拓展HER2靶向治疗的适应证，为妇科恶性肿瘤患者、特别是晚期难治性病例提供了新的治疗选择和希望［15］。

2023年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会报道了靶向HER2的ADC（T-DXd）的全球多中心、多队列、开放标签Ⅱ期临床试验（DESTINY-PanTumor02）结果［22］。该研究纳入了不同程度HER2表达（HER2免疫组化2+或3+）的多种实体瘤，包括子宫内膜癌、子宫颈癌、卵巢癌、膀胱癌、胆道癌、胰腺癌等，入组患者为晚期无法手术或已经发生转移，曾接受过≥1次的系统治疗或缺乏可选治疗方案。结果显示，T-DXd治疗在泛瘤种中展示出令人鼓舞的客观缓解率（ORR）和持久的临床获益，其疗效在HER2免疫组化3+的肿瘤患者中尤为突出。在该项研究中，妇科恶性肿瘤患者的治疗获益最为瞩目，子宫内膜癌、子宫颈癌和卵巢癌的ORR分别达到了57.5%、50%和45%［22］。T-DXd在妇科恶性肿瘤中所展现出的疗效为靶向HER2的ADC在妇科恶性肿瘤治疗中的应用提供了有力支持，预示着新的治疗选择，并有望惠及更多的妇科恶性肿瘤患者。2024年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐T-Dxd可用于晚期HER2阳性的子宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、外阴癌和阴道癌的治疗［23］。

现阶段，尽管ADC在国内并未广泛用于妇科恶性肿瘤的治疗，但已有多个靶向HER2的ADC正在进行相关的临床研究［24］（表2）。2023年ASCO报道了维迪西妥单抗（RC48）的Ⅱ期PRaG3.0（NCT05115500）临床研究结果［25-26］，在包括子宫颈癌、上皮性卵巢癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的妇科肿瘤中，使用维迪西妥单抗单药的ORR为66.7%。且HER2免疫组化1+患者与2+~3+患者反应相似，ORR分别为43.8%和30.0%，安全性良好，未发现明显的肺部和眼部不良反应。在子宫内膜癌和其他妇科恶性肿瘤（外阴癌、阴道癌、妇科生殖系统原发性肉瘤等）的Ⅱ期篮子临床研究正在进行中。2024年欧洲妇科肿瘤学会的RC48-C018（NCT04965519）试验更新了研究数据，在22例使用维迪西妥单抗的子宫颈癌患者中，ORR为36.4%，mDOR为5.52个月，mPFS为4.37个月，12个月的OS率为66%。在HER2表达的复发、转移子宫颈癌患者中，维迪西妥单抗显示了积极的疗效和可管理的安全性［27］。

靶向HER2的ADC为晚期、复发妇科恶性肿瘤的治疗带来了新的希望，但目前国内外尚无公认的妇科恶性肿瘤HER2检测标准，在临床工作中如何准确评估妇科恶性肿瘤HER2蛋白表达和（或）基因扩增状态，进而筛选出潜在HER2靶向治疗获益的患者，已然成为当下迫切需要解决的问题，也是中国抗癌协会宫颈癌专业委员会组织相关专家制定本指南的初衷。

3 HER2的检测流程、方法和时机

国内外已发表的有关实体瘤HER2检测指南在判读标准方面可能会有所不同，但检测的基本原理和操作流程类似［12-13，16-17］。对于妇科恶性肿瘤HER2的检测，推荐遵循已有的标准化操作流程（图1），即免疫组化（IHC）与荧光原位杂交（FISH）相结合，首先通过IHC染色检测肿瘤细胞表面HER2蛋白的表达水平，对HER2 IHC 2+的病例则需进一步进行FISH来确认HER2基因扩增情况。如遇免疫组化结果判读不确定，可考虑更换组织块重新检测。进行HER2检测时，应使用国家食品药品监督管理局批准的检测试剂盒，严格按照实验室的标准操作程序进行，以确保检测结果的准确性和可靠性。根据实验室质控要求，HER2免疫组化染色过程中应设立外对照（已知的具有不同表达水平的组织），以监测染色的稳定性和准确性。

此外，乳腺癌和胃癌HER2检测指南中均提出除了原发灶之外，应对所能获取的转移灶及复发灶肿瘤样本均进行HER2检测［12-13］。研究数据显示，由于肿瘤在发生发展过程中具有异质性，乳腺癌和胃癌原发灶与转移灶HER2的表达或基因扩增会发生变化，该现象同样见于妇科恶性肿瘤。有研究对子宫内膜癌原发灶和转移灶配对样本中HER2的表达状况进行比较后发现，二者的不一致率高达23%。此外，对于存在多个转移灶的病例，约16%病例的不同转移灶间HER2表达水平存在差异［28］。因此，对于妇科恶性肿瘤，如考虑使用靶向HER2的ADC治疗，建议应尽可能对原发灶、复发肿瘤以及转移灶均行HER2检测。建议在对检测结果判读分析时应密切联系肿瘤的临床特征。有研究数据显示，伴有TP53突变的某些生物学行为高度侵袭的妇科恶性肿瘤（如卵巢高级别浆液性癌、黏液腺癌及透明细胞癌、p53异常型子宫内膜癌、子宫颈胃型腺癌等）［29-30］，发生HER2过表达/扩增的概率相对较高，如对此类病例HER2检测的阴性结果有疑问，建议重复检测进一步验证。

推荐意见：（1）进展期或难治复发的子宫内膜癌、卵巢癌以及子宫颈癌等妇科恶性肿瘤患者均推荐进行HER2检测。（2）如存在转移，推荐对原发灶和转移灶同时进行HER2检测，不同部位的转移灶也尽可能完善HER2检测。（3）卵巢高级别浆液性癌、黏液腺癌及透明细胞癌、p53异常型子宫内膜癌和子宫颈胃型腺癌等高度侵袭性肿瘤推荐初治时即进行HER2检测。

4 HER2检测及结果判读

HER2蛋白表达水平或基因拷贝数情况的判读在乳腺癌和胃癌均已有相对成熟和标准化的体系［12-13］，目前尚未形成针对妇科恶性肿瘤的统一且明确的HER2判读标准。在现阶段，可借鉴乳腺癌和胃癌HER2检测指南，并结合不同肿瘤的临床病理学特性和临床实践经验不断积累经验、在临床实践中精进和完善。

4.1 乳腺癌和胃癌HER2免疫组化检测的判读标准 HER2表达水平依据免疫组化染色强度和阳性细胞比例分为4个等级，即0、1+、2+、3+（图1）。表1列举了目前国内最新版胃癌、乳腺癌HER2检测指南所采纳的标准，同时列出迄今在妇科恶性肿瘤领域中惟一正式发表的子宫浆液性癌HER2检测标准［14］。如表中所示，不同类型肿瘤对HER2表达的分级标准有所差别。HER2 IHC 3+直接判断为HER2阳性，而HER2 IHC 0则被界定为HER2阴性，既往HER2 IHC 1+也被界定为阴性，但新的标准将其归入HER2低表达。HER2 IHC 2+意味着检测结果不确定，需进一步行分子生物学检测如FISH检测来确认HER2基因扩增状态，如FISH检测结果显示HER2基因存在扩增，则可判定为HER2阳性，如FISH阴性则被归入HER2低表达。需要特别说明的是，二代测序技术对于判读HER2基因的拷贝数可能存在一定偏差，目前仍以FISH技术作为判定HER2基因拷贝数的“金标准”。

对于传统HER2单克隆抗体靶向药物如曲妥珠单抗而言，其适应证仅限于HER2阳性病例，而新型靶向HER2的ADC的适应证已扩展至HER2低表达患者。HER2低表达被定义为HER2 IHC 1+或IHC 2+/FISH-。这一概念的提出对于HER2评判提出了更精准的要求，尤其在区分HER2 IHC 0和1+时。然而HER2 IHC 0和1+之间的差异极小，使得不同病理医生之间判读结果的一致性欠佳。为提高HER2低表达判读的准确性，建议在高倍镜观察下仔细观察，如仍对判读结果把握不准，可考虑同行确认。

在HER2免疫组化结果判读中，IHC 2+是最复杂、最有争议的，其标准的制定需综合着色强度、染色模式、阳性细胞比例等多种参数，同时还需比对FISH检测HER2基因拷贝数情况以确保判读结果的准确性和一致性。既往HER2 IHC 2+的界定是基于乳腺癌的标准，即＞10%的肿瘤细胞HER2蛋白的表达呈现弱至中等强度的完整细胞膜染色。随着研究的深入，乳腺癌HER2检测指南（2019版）中新增了另一种情况，即≤10%的肿瘤细胞强而完整的细胞膜染色亦可界定为2+。后续的研究发现，上述标准可能并不适用于所有类型的肿瘤。与乳腺癌细胞全周完整着色模式不同，胃癌细胞HER2免疫组化染色显示细胞膜着色通常是不完全的，主要表现为基底侧膜（“U”形）着色模式，且经FISH验证后发现，这种不完全膜着色同样与HER2基因拷贝数扩增密切相关［13］。这一结果表明，HER2基因扩增可表现为细胞膜上HER2蛋白的不完全着色。这种不同的着色模式可能与肿瘤细胞的主要排列方式有关。一些特殊形态的乳腺癌，如浸润性微乳头癌和有分泌现象的癌同样也可表现为“U”形HER2表达模式。换言之，对于以实性巢团状分布为主要形态结构的肿瘤，HER2过表达多表现为完整的细胞膜着色模式，而对于具有明显腺样结构、细胞排列具有明显腔面和基底膜面的肿瘤，则更容易出现“U”形基底侧膜染色模式。胃癌HER2检测指南强调了不完全膜着色的重要性，将HER2 IHC 2+的判读标准界定为≥10%的肿瘤细胞呈现弱到中等强度的完整或不完整的基底侧膜染色。除常规手术标本之外，胃癌的HER2检测还有相当一部分是在内镜活检标本中完成。考虑到后者很难全面反映肿瘤的HER2表达情况，针对胃癌内镜活检标本的HER2检测将阳性10%截断值的判读标准变更为≥5个成簇的肿瘤细胞阳性着色。但胃癌活检样本的HER2判读标准主要是基于内镜活检样本的体积微小（最大径常仅有1~2mm）而设定，对于其他实体瘤包括妇科恶性肿瘤而言可能并不适用。

此外，既往研究发现，部分肿瘤病例HER2免疫组化染色可出现细胞浆或细胞核的异常表达现象，尽管其发生机制和意义不明，但现有数据认为，HER2表达仅在定位于细胞膜时方可进行判读，胞浆或胞核的着色不应作为判读依据［31］。

4.2 HER2表达的异质性既往大量的研究数据显示，乳腺癌与胃癌HER2的表达均存在异质性，且在胃癌中更为显著［12-13，32-33］。HER2表达的异质性主要有2种表现形式：（1）空间异质性，即同一肿瘤样本不同区域HER2表达水平不一。（2）时间异质性，即原发灶与转移灶之间或不同部位的转移灶之间前后HER2的表达水平不一致。乳腺癌和胃癌的HER2检测指南中也特别强调了HER2异质性对检测结果的影响，建议对异质性明显的病例进行多次检测和多蜡块检测［12-13］。考虑到妇科恶性肿瘤同样也是一组高度异质性的肿瘤，因此在实践中需要充分认识HER2表达的异质性，采用合适的检测方法来准确评估患者的HER2状态，从而为患者制定更加精准和有效的治疗策略。

4.3 妇科恶性肿瘤HER2免疫组化检测的判读标准在妇科恶性肿瘤中，目前仅有针对子宫浆液性癌（uterine serous carcinoma，USC）较为独立明确的HER2检测流程及评判标准。该标准已被NCCN指南采纳，用于指导HER2阳性晚期或复发性USC病例的靶向用药选择［14］。上述标准（具体参见表1及图2）的制定源自2013年的1篇研究结果，该研究纳入了85例浆液性癌和23例含有浆液性癌成分的混合性癌，对比分析了采用美国食品药品监督管理局（FDA）和2007版美国临床肿瘤学会（ASCO）/美国病理学家学会（CAP）所发布的乳腺癌HER2检测标准的应用情况。研究结果显示，在USC中，当采用ASCO/CAP标准时，其HER2免疫组化与FISH检测结果的一致性更好。此外，研究同时发现，USC肿瘤细胞HER2的表达模式常表现为不完整的“U形”着色模式，这一点不同于乳腺癌，但与胃癌类似。基于以上2个结果，该研究提出了USC的HER2检测和评判标准，主要参考2007年所发布的第一版ASCO/CAP乳腺癌HER2检测指南，同时结合USC自身的特点，特别是在细胞膜着色的完整性方面，强调完整或不完整的“U形”着色模式有同样意义。需要注意的是，ASCO/CAP的HER2检测指南自2007年首次发布以来，已经历了多次的更新，各等级的判断标准均有明显的改动［10，16］。此外，基于上述标准筛选出HER2阳性USC的靶向治疗药物是“传统的单克隆抗体药物曲妥珠单抗”。近年来，靶向HER2的治疗药物不断推陈出新，特别是新型ADC靶向药物如德曲妥珠单抗（T-DXd）和维迪西妥单抗（RC48）在HER2阳性肿瘤的临床研究与实践中已展现出显著的疗效和广阔的应用前景。尽管靶向HER2的ADC在妇科恶性肿瘤包括USC中的应用仍处于初步临床应用阶段，但亦有个案报道了T-DXd对曲妥珠单抗治疗失败的晚期难治性HER2阳性USC患者展现出了令人鼓舞的治疗效果［34］。因此，临床对包括USC在内的妇科恶性肿瘤HER2检测和评判标准也提出了进一步更新的迫切需求，以适应靶向HER2新药试验和临床转化的不断发展。

除USC外，HER2在其他多种类型的妇科恶性肿瘤中也均有一定的检出率，但由于一直缺乏明确的HER2检测标准，通常都参考乳腺癌或胃癌检测指南进行评估。既往研究结果及我们的临床实践发现，与USC相似，其他各类型妇科恶性肿瘤中HER2的表达同样存在较高比例的不完全“U形”着色模式。对此种着色模式如按乳腺癌的判读标准，可能会使部分患者错失HER2靶向治疗机会。而在前述的DESTINY-PanTumor02研究中，HER2表达所参考的筛选标准是ASCO/CAP的胃癌HER2检测指南，按此标准入组的各个类型妇科恶性肿瘤包括子宫内膜癌、卵巢癌及子宫颈癌均从T-DXd治疗获益明显［22］。综上，基于目前有限的数据，为确保患者不会因判读指标过于严苛而丧失可能的治疗机会，本指南专家组认为，妇科恶性肿瘤HER2免疫组化的判读标准借鉴胃癌HER2检测标准更为合适（图3）。现有的临床实践数据提示妇科恶性肿瘤HER2表达存在高度异质性，而这种异质性可能会影响HER2靶向治疗的疗效。因此，鉴于妇科恶性肿瘤HER2免疫组化判读尚处于起步阶段，建议对HER2 IHC 3+或2+的病例标注较为确切的阳性细胞百分比。

此外，我们同时也需要认识到，妇科恶性肿瘤与胃癌和乳腺癌在临床病理特征方面所存在的显著差异，在制定妇科恶性肿瘤HER2免疫组化判读标准时，需充分考虑妇科恶性肿瘤自身的特性。与乳腺癌、胃癌不同，在妇科恶性肿瘤领域相当一部分病例表现为混合性癌，即同一肿瘤由2种及以上类型的癌细胞构成，如癌肉瘤（本质是一种高度恶性的癌）、腺鳞癌、混合性腺-神经内分泌癌等，其生物学行为和治疗敏感性也可能存在差异。在临床实践中，我们也发现了这些混合性癌中不同类型癌细胞HER2的表达可表现出显著差异。对此类病例，专家组建议应分别报告各类型肿瘤成分的HER2表达水平，以更精确地指导临床用药决策和疗效评估。

推荐意见：（1）妇科恶性肿瘤HER2免疫组化的判读标准建议借鉴胃癌HER2检测标准。（2）混合性癌建议分别报告各类型肿瘤成分的HER2表达水平。（3）建议对HER2 IHC 3+或2+的病例标注阳性细胞百分比。

4.4 FISH的判读标准目前已发表的乳腺癌、胃癌等多个瘤种的HER2检测指南对于HER2 IHC2+的病例均要求进一步做FISH检测来明确HER2基因是否扩增。如果FISH检测结果显示有扩增，则判定为HER2阳性；若FISH检测结果提示无扩增，则判定为HER2阴性。这是因为传统抗HER2单克隆抗体药物（如曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等）的适应证仅针对HER2阳性患者。但在DESTINY-PanTumor02临床试验研究所纳入的妇科恶性肿瘤病例中，虽然疗效差于HER2 IHC 3+病例，但HER2 IHC 2+（未经FISH验证是否存在扩增）患者同样能从T-DXd治疗中获益［22］。基于目前的临床研究结果，在2024年NCCN指南中，HER2靶向治疗的适应证仍然要求对HER2 IHC 2+的病例进行FISH检测确认，此举旨在一方面指导传统HER2单抗药物应用，另一方面为靶向HER2的ADC疗效分层提供更多的循证医学依据。

FISH检测HER2基因的扩增是通过特异性针对HER2基因的荧光探针，与肿瘤组织切片上的DNA进行杂交，在荧光显微镜下观察分析探针信号。FISH结果的判读首先在低倍镜下观察整张切片，初步判断检测质量以及是否存在HER2扩增的异质性。特别注意寻找HER2表达高的区域，这些区域通常表现为较强的荧光信号。之后切换到高倍镜，通过特异通道滤光片观察HER2探针的荧光信号。如HER2高表达的细胞群表现为多灶状分布，应分别计数报告。FISH结果基于HER2信号与17号染色体着丝粒（CEP17）信号的比值（HER2/CEP17）和平均HER2拷贝数/细胞2个参数来判断。当HER2/CEP17比值≥2.0时，平均HER2拷贝数/细胞≥4.0判为FISH阳性，若＜4.0则判读为阴性；而当HER2/CEP17比值＜2.0时，平均HER2拷贝数/细胞≥6.0亦判为FISH阳性，而＜4.0则判读为阴性。此外，乳腺癌HER2检测指南（2019版）［12］对FISH-HER2的判读进一步细化，主要是针对HER2/CEP17比值＜2.0且平均HER2拷贝数/细胞≥4.0但＜6.0，由于此种情况的患者能否从HER2靶向治疗中获益仍需更充分的循证医学证据，因此对其的判读需要结合免疫组化的结果，如HER2 IHC 3+则判读为阳性，否则均为阴性。对于不同癌种和不同版本的检测指南在FISH检测的具体判读标准上可能存在细微差异，对于妇科恶性肿瘤而言，现有的相关研究数据有限，专家组建议参考乳腺癌的FISH检测HER2基因扩增判读标准（图1）。

推荐意见：（1）HER2 IHC 2+的病例建议进行FISH检测确认，以指导传统HER2单抗药物应用，并为靶向HER2的ADC疗效进行分层。（2）妇科恶性肿瘤FISH检测推荐参考乳腺癌HER2基因扩增判读标准。

5 HER2检测组织标本的制备和保存

5.1 标本类型和固定要求妇科恶性肿瘤HER2检测标本主要包括内镜活检/诊刮标本和手术切除标本。此外，许多晚期妇科恶性肿瘤患者常伴有大量腹水，利用腹水细胞沉渣制作细胞块亦可用于常规病理诊断，因此在难以获取组织学样本的情况下，体液标本也可成为HER2检测标本的重要来源。由于化疗会改变肿瘤细胞HER2的表达状况，因此特别推荐对于使用新辅助化疗的患者，在进行化疗前尽可能获得穿刺或者腹水样本对HER2进行检测。

标本的规范化处理是确保HER2检测准确性和可靠性的关键步骤。首先，所有标本应尽可能缩短标本离体到固定的时间间隔。标本离体后应在30 min内放入新鲜配制的3.7%中性福尔马林缓冲液中固定，且固定液的量应至少为标本体积的4~10倍。其次，标本的固定时间应严格控制，过长或过短都可能影响抗原的保存和检测结果。内镜活检/诊刮标本，由于体积较小，充分固定需要时间短，固定时间不应超过24 h；而手术切除标本固定时间不应超过48~72 h。

除固定液的要求之外，对于手术标本，须及时且正确剖开以保证充分固定：（1）子宫内膜癌全子宫切除术标本：沿3~9点方向冠状面打开宫腔（图4a），然后垂直于子宫腔长轴，横行书页状切开子宫体，保留子宫颈不切断；按上述步骤将标本切开后，将标本充分浸泡于固定液中。（2）子宫颈癌全子宫切除术标本：自子宫下段处离断子宫颈，并从12点处切开子宫颈，如肿物恰好位于12点，可避开12点自其他点处切开子宫颈；宫体部分则同样自3~9点方向冠状面打开宫腔；按上述步骤将标本切开后，将标本置于固定液中。（3）子宫颈锥切术标本：自12点处纵行切开子宫颈，将标本铺开钉在硬板上，黏膜面朝上（图4b），然后翻转将标本组织面朝下充分置于固定液中。（4）卵巢癌手术标本通常体积较大，多为囊实性，应沿短径以1~2cm间距、书页状切开（图4c）；按上述步骤将标本切开后，将标本充分浸泡于固定液中。

5.2 组织蜡块与切片要求石蜡样本组织会随着保存时间延长而发生降解，建议对于后续可能需要使用HER2靶向治疗的肿瘤，应在石蜡组织块制作完成后第一时间进行检测。切片后的蜡块应表面封蜡后再行档案保存，以避免蜡块虫蛀、减少氧化，减缓DNA和抗原的丢失。为保证染色效果和质量，切好的未染色石蜡切片（“白片”）置于室温下保存不得超过6周，以避免抗原丢失。建议免疫组化染色用“白片”厚度为3~5 μm、原位杂交用“白片”厚度为4~5 μm。

推荐意见：（1）内镜活检/诊刮、手术切除标本和腹水、胸水细胞沉渣制作的细胞块均可进行HER2检测。（2）新辅助化疗患者在化疗前应尽可能获得穿刺或者腹水样本进行HER2检测。（3）标本离体后应在30 min内放入新鲜配制的3.7%中性福尔马林缓冲液中固定，固定液的量至少为标本体积的4~10倍。（4）严格控制标本固定时间，内镜活检/诊刮标本固定时间不应超过24 h；手术切除标本固定时间不应超过48~72 h。（5）手术标本需要及时、正确剖开以保证充分固定。（6）石蜡组织块制作完成后尽快进行检测。切好的未染色石蜡切片室温下保存不得超过6周。免疫组化染色用“白片”厚度为3~5μm、原位杂交用“白片”厚度为4~5μm。

6 结语

妇科恶性肿瘤中的HER2检测和靶向HER2治疗是一个不断发展的领域。虽然传统HER2单克隆抗体药物在妇科恶性肿瘤如子宫浆液性癌、卵巢癌中的应用有限，但也有研究显示了其潜在的治疗价值。新型靶向HER2的ADC在临床研究中所展现出的抗肿瘤效果为难治、复发性妇科恶性肿瘤的治疗提供了更多选择。这些药物的发展也使妇科恶性肿瘤HER2检测的标准化变的极为重要，准确检测HER2蛋白表达和基因异常对于确定患者是否适合靶向治疗至关重要，也将为患者制定更加个体化的治疗方案提供可靠的依据。

总之，妇科恶性肿瘤HER2检测结果的判读应结合患者的临床信息、病理类型和肿瘤分期等因素进行综合考虑，在实际操作中可参考已发表的权威指南和专家共识并在实践中不断调整和优化，以制定更加科学合理的判读标准。随着临床研究的深入和数据的积累，本指南也将不断完善和更新，以更好地服务于临床实践和妇科恶性肿瘤患者。

利益冲突：专家组所有成员均声明不存在利益冲突。

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编辑：李睿歆

审核：林仲秋

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