临床研究 | ​​多支架置入后3D腹腔镜下胰腺钩突肿瘤局部切除术的临床经验

1.1 一般资料

回顾性分析浙江大学医学院附属金华医院于2019年3月至2023年6月收治的8例行3D腹腔镜下胰腺钩突肿瘤局部切除术患者的临床资料，其中男5例，女3例，年龄21～71岁，平均（45.2±21.4）岁，平均BMI值为（25.26±3.3）kg/m²，平均肿瘤最大径为（4.22±1.63）cm，其中1例合并糖尿病及高血压，1例既往有脑梗死病史。术前诊断考虑浆液性囊腺瘤1例，实性假乳头状瘤2例，分支胰管型胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas，IPMN）3例，无功能性神经内分泌肿瘤2例。所有患者均通过术前CT、MRI、PET-CT、超声内镜检查排除导管腺癌、淋巴结转移及局部侵犯，通过术中快速冷冻病理诊断为胰腺良性肿瘤或低度恶性肿瘤，术中及术后临床资料、数据收集完整。本研究获浙江大学医学院附属金华医院伦理委会审批[批号：（2022）伦审第（40）号]。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）术前影像学检查提示胰腺钩突良性（如图1A、1B、1C）或低度恶性肿瘤；（2）术前成功在ERCP下放置胆胰管支架或胰管支架；（3）行3D腹腔镜下肿瘤局部剜除术。排除标准：（1）术中及术后常规病理提示肿瘤癌变可能或者发生淋巴结转移；（2）术后行化疗或内分泌治疗。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前MDT  所有患者术前均完善影像学检查，经多学科综合治疗（multi-disciplinary treatment，MDT）团队术前讨论判断肿瘤与胆胰管关系，明确肿瘤位置、大小以及距主胰管、胰腺段胆总管的距离，观察胆胰管有无扩张，有无局部、周围组织或血管侵犯，探讨肿瘤是否可行局部切除术（图1A、1B、1C）。

1.3.2 术前放置多支架  术前1 d，在全麻ERCP下置入胆胰管支架或胰管支架。全麻成功后，进镜至十二指肠降部，观察十二指肠乳头位置及乳头开口类型。应用拉式切开刀自乳头开口在导丝引导下选择性插管至胰管，切开乳头少许，在胰管内置入5 Fr×7 cm单猪尾塑料支架。然后选择性插管至胆管，在胆管内置入7 Fr×9 cm单猪尾塑料支架。

1.3.3 腹腔镜胰腺肿瘤切除术  全麻成功后，常规消毒铺巾，取头高足低仰卧分腿位。观察孔位于脐孔下缘，置入3D腹腔镜镜头，两侧锁骨中线平脐水平及腋前线与肋弓下缘作5孔法置入操作器械。常规探查肝脏、腹壁、盆壁有无转移。超声刀打开胃结肠韧带，显露胰腺上下缘。在胰颈下缘解剖显露肠系膜上静脉，离断胃网膜右静脉，下降横结肠系膜，完整显露胰头部及十二指肠。紧贴肿瘤包膜在肠系膜上静脉右侧缘用超声刀小心分离，保护好主胰管、胰腺段胆管及胰十二指肠血管弓，若肿瘤贴近主胰管，用剪刀小心锐性分离，完整切除肿瘤（图1D、1E、1F）。肿瘤标本送术中快速冷冻病理切片，如病理报告提示胰腺导管腺癌或其他恶性肿瘤则改成腹腔镜下胰十二指肠切除术。

基于现代精准外科理念及胰腺专科化的发展，胰腺肿瘤局部切除术（EN）在胰腺良性及低度恶性肿瘤诊治中发挥越来越重要的作用。EN只切除肿瘤，保留了胰腺实质，胰腺内外分泌功能均不受影响。尤其是对于胰腺头颈部肿瘤，相较于传统的胰十二指肠切除术等规则性胰腺切除术，EN保留了胆管、主胰管、十二指肠等重要管道，不需要胰肠吻合及消化道重建，正常生理结构未改变，患者远期营养状况及生活质量良好。胰腺头颈部手术的关键是胰腺钩突部位的处理。胰腺钩突肿瘤，因其位置深在，且包绕肠系膜血管，毗邻结构复杂，手术操作较困难，以往多为开腹手术。本组8例患者均成功实施3D腹腔镜下手术，无中转开腹，无术后重大并发症及围手术期死亡病例。笔者认为，高清腹腔镜下手术相较于传统开腹手术视野暴露更加良好，更容易识别精细管道结构，有助于更好地处理胰腺钩突与肠系膜动静脉间的微小血管，减少术中出血。在该术式中3D腹腔镜较常规腹腔镜能够发挥更大的优势：有助于识别胰十二指肠动脉前后弓之间的交通血管，辨认主胰管、副胰管；更高的放大倍数及景深，能更好辨认肿瘤与正常胰腺之间的间隙，在剥除肿瘤过程中进入正确层次，减少出血。

行腹腔镜下胰腺肿瘤局部切除术时，术前应充分评估肿瘤与胆胰管及血管弓的关系，把握手术适应证。我中心行该类手术时常规与影像科开展MDT讨论，讨论肿瘤性质、十二指肠是否存在憩室、肿瘤与胰十二指肠血管弓的关系、肿瘤与胆管的距离以及肿瘤与胰管的距离。针对部分钩突肿瘤，若存在淋巴结转移或者肿瘤已经恶变侵犯，手术方式应选择更为确切的胰十二指肠切除术或者保留十二指肠的胰头切除术。国内医学中心认为胰腺局部切除术的手术适应证包括浆液性囊腺瘤/黏液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤、胰岛细胞瘤、小于2 cm的G1/G2级无功能性神经内分泌肿瘤、分支胰管型导管内乳头状黏液性肿瘤以及肾透明细胞癌的胰腺孤立性转移灶等。而国内外对于浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）的手术指征尚存在争议，国内指南认为最大径>6 cm的SCN需积极手术，而欧洲及美国指南更加严格，认为出现相关临床症状的SCN才考虑手术，诊断明确而无症状者可随访观察。本研究中1例浆液性囊腺瘤，肿瘤体积小于6 cm，但在随访过程中发现肿瘤逐年增大，患者心理负担大，故选择手术治疗。另有2例实性假乳头状瘤患者为年轻女性，经过MDT讨论后，目前尚无淋巴结转移，综合考虑后，选择行EN。相较于保留十二指肠的胰腺切除，EN手术步骤简单，术后患者生活质量更高。有文献报道建议肿瘤与主胰管要有一定的距离，最好≥3 mm，否则主胰管损伤风险较大，术后胰瘘发生率显著升高。但对于肿瘤与主胰管的安全距离，尚无明确界定。部分国内专家提出贴近主胰管的肿瘤仍可以实施局部肿瘤切除术。徐晓武团队研究表明，对于术中损伤主胰管的患者，术中及时修补，不增加胰瘘风险；对于3 cm以下的主胰管缺损甚至可以直接行端端吻合或支架架桥术，修补后不增加术后并发症发生率。笔者团队认为，肿瘤贴近主胰管仍能实施局部切除术，但是在分离过程中应小心谨慎，尤其是肿瘤压迫主胰管时，使用剪刀锐性分离，避免电钩或者超声刀带来的热损伤。

为避免主胰管损伤导致灾难性的后果，我中心于术前1 d在ERCP下放入胆总管支架及胰管支架。部分学者认为ERCP会导致术后胰腺炎发生和胰头水肿，进而增加手术难度及风险。本研究所有患者均成功放置了胆胰管支架或胰管支架，术中并未发生胰腺水肿。对于经验丰富的内镜医师而言，ERCP下放置胆胰管支架操作成功率高，造影过程中可以明确主胰管及副胰管的关系，术后发生重症胰腺炎概率低。但是在ERCP放置胆胰管之前，术者应充分评估是否存在十二指肠憩室。当乳头开口位于憩室内时，可引起插管困难，反复插管可诱发胰腺炎。笔者团队认为，胰管支架可以增加术中触感，尤其是对肿瘤贴近主胰管的患者。胰腺血供丰富，肿瘤剜除过程中若进入胰腺实质而非肿瘤包膜，极易导致手术创面渗血，影响手术视野，从而损伤主胰管。胰腺支架支撑主胰管后，主胰管走行相对固定，不易受操作牵拉，在术中可以起引导作用。即使术中损伤主胰管，在胰管支架支撑的前提下，可用可吸收线修补主胰管，减少胰腺分泌压力，使胰液顺利进入十二指肠，减轻胰管内高压状态，降低术后胰瘘发生率。

胰瘘是EN术后最常见的并发症，其发生率为18%～50%，是影响预后的决定性因素。国内外多项研究表明，胰腺良性肿瘤行剜除术后胰瘘总体发生率为24.5%～53.5%，微创下EN较开腹手术可显著降低临床相关性胰瘘发生率（20.5% vs 26.4%，P=0.027）。胰瘘发生与手术时间、主胰管直径、肿瘤与主胰管之间的距离密切相关。胰腺实质或分支胰管损伤所致胰瘘只需要保持引流通畅，通常能自行愈合，无需特殊的处理。微创下EN术后胰瘘多为生化漏，小部分为B级胰瘘，不会导致更高的病死率和总体并发症发生率。本组患者中术后有2例发生生化漏，2例发生B级胰瘘，无C级胰瘘发生，与既往文献报道一致，无腹腔大出血、腹腔感染等相关并发症，所有胰瘘患者均通过术中放置引流管保持通畅引流，术后均未采取腹腔穿刺等干预措施，总体并发症发生率低。本中心自2012年起开展完全腹腔镜下胰十二指肠切除术，积累了丰富的胰腺钩突处理经验。笔者团队认为，术后胰瘘与术中胰腺分支胰管被破坏有关。胰腺钩突常有分支胰管，且血管网丰富，因肿瘤压迫，术中难以准确辨认，导致分支胰管被破坏。只要保持引流通畅，胰酶不被激活，胰瘘常能自行愈合。