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ASCI是一种严重威胁人类健康的常见创伤，呈逐年增高趋势，其致病原因多为交通意外、高处坠落伤和运动损伤等，男性约占85%，近60%的患者年龄为16～30岁，具有致残率高、致残程度重、多见于青壮年的特点。ASCI包括原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤是指外力直接或间接作用引起的不可控脊髓或脊髓周围组织损伤；继发性损伤多发生在原发性损伤后数分钟至数小时，出现组织水肿、局部缺血缺氧、炎症反应、氧化应激、钙离子超载等一系列“瀑布”式生物化学反应，并通过炎症级联效应导致神经细胞坏死凋亡。ASCI的预后取决于损伤的部位及程度，减轻继发性损伤是提高疗效的关键。临床观察和基础研究均提示，HBO对于减轻ASCI继发性损伤具有重要作用。
二、ASCI的诊断
（一）临床表现
1.感觉功能障碍：损伤平面以下深、浅感觉消失或减退。颈髓损伤表现为四肢麻木、疼痛，以及感觉丧失；腰髓损伤往往引起单侧性的肢体感觉麻痹、感觉迟钝，下肢多伴有疼痛。
2.运动功能障碍：损伤平面以下随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期表现为完全性迟缓性瘫痪，之后则可表现为痉挛性瘫痪，休克期后患者运动功能可有部分恢复。受损节段出现的下运动神经元损伤体征（如肌肉萎缩、关节挛缩、腱反射消失等）有助于定位诊断。颈髓损伤会表现为四肢肌力的下降甚至丧失，因具体位置和程度而异，从轻度无力到完全瘫痪不等，常伴有二便功能障碍；而腰髓损伤往往引起下肢运动功能障碍，在不完全损伤的情况下导致单侧性肌无力。
3.肠道功能障碍：由于肠道失去神经调节以及躯体大范围肌力衰减等因素的相互影响，患者往往会并发神经源性肠道功能障碍，表现为肠道感觉及运动功能衰退，可出现便秘及大便失禁等临床症状。
4.膀胱功能障碍：脊髓休克期常表现为无张力性神经源性膀胱，休克期后表现为反射性神经源性膀胱。骶髓以上损伤，因骶髓低位中枢反射相对亢进，可表现为痉挛性膀胱；骶髓损伤时因膀胱失去神经支配，表现为迟缓性膀胱。ASCI患者往往需要留置尿管。
5.特定综合征：包括脊髓中央损伤综合征、前脊髓损伤综合征、圆锥综合征、马尾综合征、急性DeJerine洋葱皮样综合征、Bell交叉麻痹综合征等。
（二）辅助检查
1.实验室检查：包括血常规、生化、凝血四项等常规血液检查。
2.影像学检查：（1）常规全脊柱及胸部X线检查通过正位、侧位或者斜位图像明确损伤部位与脏器损伤情况。（2）CT检查以观察骨质的结构变化。如创伤部位明确，行脊柱骨折部位及胸腹部脏器CT检查可明确具体损伤情况；如存在头部创伤及昏迷、意识障碍等，应行头部CT检查，必要时行全脊柱CT检查。（3）脊髓MRI检查不仅能显示椎体、附件，还有骨质的结构和韧带的撕裂，椎间盘的损伤等，更重要的是其能清晰显示损伤程度，判断预后。但应在不延误患者生命复苏及手术治疗的情况下进行检查。
（三）病情评估
1.残损分级及神经功能评估：根据美国SCI协会制定的损伤分级标准进行评估。A为完全性损伤，无运动及感觉功能存留；B为不完全性损伤，丧失运动功能，有感觉功能存留；C为不完全性损伤，损伤平面以下运动功能留存，肌力<3级；D为不完全性损伤，损伤平面以下运动功能留存，肌力≥3级；E为正常，运动及感觉功能均未受损。
2.神经电生理评估：临床上普遍使用肌电图结合诱发电位仪检测患者胫神经（踝关节内侧）及腓总神经（膝盖外侧靠近腓骨颈部）功能，对ASCI患者进行评估。通过记录脊髓体感诱发电位（SSEP）的波幅和潜伏期评估脊髓传导通路的完整性，ASCI患者的SSEP波幅显著降低，且潜伏期延长。末端运动神经潜伏期延长超过正常参考值高限20%，复合肌肉动作电位波幅低于正常参考值低限，感觉神经动作电位波幅低于正常参考值低限，感觉神经传导速度低于正常参考值低限20%以及未引出波形均视为异常。神经电生理评估为ASCI患者神经功能受损情况提供了额外的客观证据，尤其是在患者因意识状态、药物或其他因素影响无法配合临床检查时更为有用 。
3.影像学评估：主要以相关节段的脊柱MRI检查为主。（1）观察患者脊髓是否受压；（2）观察患者椎管是否狭窄，按照Wolter评分法分别以0～3分予以评分；（3）根据MRI检查横断面T2WI上脊髓灰质（gray matter，GM）和白质（white matter，WM）的受累情况，通过三级GM-WM受累分级评分法评估病变范围。（4）根据每位患者不同序列的MRI图像，观察其信号强度范围，评估是否存在MRI信号改变。
三、ASCI的治疗方法
（一）一般支持治疗
1.生命抢救：医务人员在事故现场对患者进行评估并行基础生命抢救，完成建立气道、通气及液体复苏等措施，确保生命体征平稳后，将患者转移至有重症抢救及HBO舱设备等的医疗机构进行进一步救治。
2.脊柱制动：ASCI患者在急救现场应给予脊柱制动。下颈段脊柱ASCI患者的躯干固定于带有衬垫的硬床上以有效限制颈部活动；胸腰段脊柱ASCI患者应运用平移、轴向翻转等方式迅速完成搬运、转送。对于神清、无颈痛及颈部压痛、无感觉和运动功能障碍患者，不推荐脊柱制动。
3.固定及牵引治疗：下颈段脊柱ASCI患者采用颈托固定，颈部穿刺伤患者除外。对于神清的下颈椎骨折脱位患者，推荐采用颅骨牵引闭合复位以恢复颈椎的解剖力线。
（二）药物治疗
1.糖皮质激素：糖皮质激素可抑制炎症、抑制过氧化与自由基形成及增强神经元兴奋性。2017年国际脊柱学会在ASCI激素使用的临床实践指南中推荐，对于无明确禁忌、伤后8 h内的ASCI患者行甲基强的松龙24 h静脉冲击疗法 。具体推荐方案：30 mg/kg静脉推注，15 min内完成，此后5.4 mg·kg -1·h -1连续输注23 h 。
2.神经营养药物：神经节苷脂、鼠神经生长因子、腺苷钴胺等神经营养药物有助于神经功能修复。近期研究显示，褪黑素及雌激素也有保护神经功能的作用 。
3.对症治疗：如无过敏、上消化道出血、呼吸抑制等禁忌证时可给予镇痛药物缓解疼痛。
（三）手术治疗
1.开放性损伤患者应尽早完成清创与伤口闭合；闭合性损伤伴症状进行性加重患者应行椎板切除，椎管探查及减压，椎管内碎骨片应及时手术取出；蛛网膜下腔阻塞患者应手术干预解除阻塞。
2.手术时机与术式：ASCI后应尽早行手术完成脊髓神经减压并维护脊柱结构的稳定性。在条件允许的情况下，ASCI患者的最佳手术时机为伤后24 h内，无ASCI的胸腰椎骨折患者应尽可能在72 h内行手术治疗。合并脏器损伤或休克者应处理内脏伤或纠正休克 。根据患者损伤程度与位置不同，可选择脊柱前路、后路、前后路联合等不同术式。
（四）低温治疗
分为损伤部位的局部低温治疗与全身低温治疗，可通过减轻破坏性的继发级联反应发挥神经保护作用。
（五）并发症
1.呼吸功能障碍：C1～4损伤可导致患者自主呼吸功能障碍，多由于神经功能障碍引起肋间肌瘫痪所致。对于存在高位四肢瘫痪的脊髓休克患者应予以预防性气管插管，同时严密监测血氧含量，必要时应及早行气管切开，予以气道支持。
2.应激性溃疡：ASCI患者可发生应激性溃疡，应早期预防性静脉予以质子泵抑制剂，建议静脉滴注泮托拉唑，常规剂量80 mg，1次/d，同时维持胃分泌物负压引流，每4 h动态监测胃液pH值。
3.尿潴留：ASCI患者如无法自主排尿，予以导尿。
4.排便障碍：损伤早期和脊髓休克期的ASCI患者常出现排便困难、腹胀、腹痛等，可通过灌肠、口服泻药或人工取便等方法排空肠道后再行肠道排便功能康复训练。
5.感染：颈椎ASCI患者肺部感染出现早、感染严重，应根据痰培养结果，及时给予有效抗菌素。
6.压疮：ASCI患者入院2周内易发生压疮。可予以气垫床或胶垫，每2 h协助患者翻身1次，并保持患者皮肤清洁干燥。
四、HBO在ASCI中的临床应用
1965年，Maeda等实验性使用HBO治疗ASCI，取得良好的临床效果。1978年，国内研究发现HBO对于ASCI患者的治疗效果与ASCI程度及时间有关 。1983年，Sukoff 采用HBO治疗15例ASCI患者，其中损伤6 h内进行治疗的7例患者症状改善明显，证实了治疗时间窗的重要性。国内一项有关继发性SCI适宜干预时间窗选择的基础研究 表明，大量神经元和神经胶质细胞在损伤后8 h出现凋亡，24～48 h达到高峰，持续21 d。鉴于神经凋亡的达峰时间，继发性SCI的黄金干预时间为伤后8 h至7 d。2018年一项回顾性研究提出ASCI术后第1～3天的时间范围为HBO最佳治疗时期 ，所有患者在8 h内接受激素治疗，3 d内给予神经节苷脂治疗，HBO组患者均在术后3 d内接受HBO治疗。结果显示，HBO组患者的神经运动和感觉功能较对照组明显提高，影像学检查显示HBO可明显减轻脊髓水肿，考虑与早期HBO治疗可明显减少神经细胞凋亡和坏死有关。近期国内多项随机对照临床试验研究在证实HBO治疗ASCI有效性的同时，也进一步阐明了HBO减轻炎症损伤、促进神经修复的治疗机制 。
推荐意见：
1.HBO是ASCI的治疗方法之一，继发性损伤是后者的关键治疗阶段，治疗有效率与治疗介入时间、疗程密切相关。建议条件允许的情况下损伤8 h或术后72 h内行HBO治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
2.下颈椎脊柱ASCI的患者，多伴血压、心率等血流动力学的改变，应在给予心电、呼吸功能监测和高级生命支持等临床条件下行HBO治疗；胸腰段脊柱ASCI患者治疗过程中应保证制动及移动患者时的安全性（Ⅱ级推荐，C级证据）。
3.疗效评估方法。（1）神经功能评分：推荐美国SCI协会制定的损伤分级标准（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）神经电生理评估：患者进行HBO治疗过程中推荐使用肌电图诱发电位仪测量患者的脊神经、腓神经、胫神经的感觉神经传导速度、运动神经传导速度、体感诱发电位、运动诱发电位（Ⅲ级推荐，C级证据）。（3）影像学评估：MRI检查具有较高的灵敏度与特异性，合并脊柱骨折患者应注意检查时的移动安全（Ⅱ级推荐，B级证据）。
五、HBO治疗机制
（一）减轻继发性损伤
HBO治疗主要通过增加机体血氧含量，增强脊髓组织损伤病灶的有氧代谢，改善缺血缺氧状态，减轻炎症反应，从而减轻ASCI的继发性损伤。
1.抗氧自由基：氧自由基积聚对ASCI后炎症反应有促进作用，加重组织水肿与坏死，HBO治疗可提高氧分压，促进血液循环，清除积聚的氧自由基 。
2.抑制炎症因子表达：实验研究发现，HBO可降低肿瘤坏死因子、一氧化氮（nitric oxide，NO）、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-8在血浆及组织中的表达。近年来分子机制研究显示，HBO治疗可通过转变巨噬细胞M1表型为M2表型，减轻ASCI后的炎症反应，且这一作用机制有可能进一步促进轴突延伸和功能恢复。
（二）抑制细胞凋亡
SCI后6 h即可发生细胞凋亡，并可持续超过3周。大量的基础实验表明，HBO治疗可降低Caspase-3 mRNA的表达，抑制ASCI后的细胞凋亡，明显降低继发损伤，对神经细胞起到保护作用 。
（三）促进神经修复
1.促进神经生长因子表达：多项基础研究证实，HBO治疗能够诱导神经生长相关蛋白大量表达，进而加速受损脊髓神经元轴突生长，促进脊髓神经生长修复 。HBO治疗还可以促进ASCI小鼠基因及蛋白水平上的血管内皮生长因子表达，从而促进ASCI后血管与组织的再生与修复。
2.诱导内源性干细胞增殖分化：HBO可以通过提高血氧浓度，增加组织氧含量，促进干细胞分化；还可以通过纠正酸中毒，改善神经干细胞分化环境间接促进干细胞分化 。
六、ASCI的HBO治疗时机
临床研究证实，HBO治疗开始时间越早预后越好，损伤6个月以后的HBO治疗效果并不理想。SCI后4～24 h内行手术治疗，术后1～3 d为最佳HBO治疗时机 。ASCI后8 h内进行HBO治疗，既可以减轻原发性损伤，又能截断继发性损伤带来的炎性级联反应。伤后24 h至1周内介入HBO治疗，可以减轻相比凋亡，促进血管再生，而伤后1周治疗的有效率则明显下降 。根据中华医学会高压氧分会推荐的HBO治疗适应证分类，ASCI为HBO治疗的Ⅱ类适应证，建议在具备HBO舱及相关医务人员的情况下尽早对ASCI患者行HBO治疗。
推荐意见：
1.无手术指征者：条件允许的情况下伤后8 h内行HBO治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
2.有手术指征者：应以手术为先。条件允许的情况下术后72 h内行HBO治疗。（Ⅱ级推荐，B级证据）
3.随访：在术前，术后1、3、6个月，1年这5个时间点行影像学监测、神经电生理检查和脊髓功能评分，评估疗效和预后。（Ⅲ级推荐，C级证据）
七、ASCI的HBO治疗方案
HBO治疗压力一般为0.18 MPa（1.80 ATA），每次吸氧时间为60 min，1次/d，10 d可见明显疗效，尽早、多疗程HBO治疗对改善ASCI患者的神经功能及生活质量最佳。关于HBO疗程的回顾性研究发现接受3～4个疗程HBO治疗的ASCI患者功能改善最为显著，并且改善程度与5～6个HBO疗程比较差异无统计学意义 。
推荐意见：
治疗压力0.18～0.20 MPa，升压30 min，减压25 min，稳压吸氧60 min。1次/d，连续10次为1个疗程，疗程间隔5～7 d，共治疗3～4个疗程。可以根据患者的年龄、损伤程度、发病及术后时间、并发症情况确定治疗方案。（Ⅱ级推荐，C级证据）
八、HBO对于ASCI后并发症的治疗作用
（一）肠道功能障碍
HBO治疗可以通过修复创伤后脊髓组织提高自主神经功能，加速受损胃肠分泌细胞的增殖与修复，从而改善胃肠功能 。HBO治疗可能通过抑制Rho/ROCK信号通路，促进紧密连接蛋白的表达，从而保护ASCI大鼠的肠道屏障功能，改善肠功能 。
（二）膀胱功能障碍
临床研究表明，HBO治疗可促进神经细胞的再生与修复，结合理疗可使患者恢复正常排尿反射，是针对ASCI后膀胱功能障碍的有效治疗方式 。国内曾有报道，HBO联合电针治疗，可使ASCI后大鼠膀胱逼尿肌及膀胱颈平滑肌中一氧化氮合酶表达增加，通过NO-cGMP信号途径舒张下尿路平滑肌，降低正常排尿时的尿道压，维持正常的膀胱功能 。
（三）情绪与精神障碍
ASCI作为一种创伤事件，可引起患者一系列焦虑抑郁等心理应激反应。相关的回顾性研究表明，HBO治疗通过改善神经功能，恢复ASCI患者运动能力的同时，也能够提高其社会适应能力，从而缓解患者的情绪心理问题，有效打破心理因素与功能损害之间的恶性循环。
推荐意见：
1.HBO治疗肠道功能障碍及膀胱功能障碍，应结合药物和理疗，并加强护理力度。（Ⅲ级推荐，C级证据）
2.HBO治疗焦虑抑郁，应与心理疏导及抗焦虑抑郁药物相结合。（Ⅲ级推荐，C级证据）
根据英国牛津循证医学中心的证据水平进行分级，分为5个级别。推荐等级采用美国物理治疗协会使用的推荐等级标准。见 表1 。
审核专家： 龙颖、李金声（深圳市人民医院），海涌（首都医科大学附属北京朝阳医院）
讨论专家：杨晶（首都医科大学附属北京朝阳医院）、康南（首都医科大学附属北京朝阳医院）、梁芳（首都医科大学附属北京朝阳医院）、鲁世保（首都医科大学宣武医院）、姜炜（天津市第一中心医院）、兰海波（黑龙江省医院）、万金娥（青岛大学附属医院）、周宏图（江苏大学附属医院镇江市江滨医院）、刘传军（沈阳二四五医院）、李雁（福建省立医院）、曾宪容（四川省医学科学院四川省人民医院）、孙世龙（郑州市第二人民医院）、刘勇（大连医科大学附属第一医院）
引文：刘璐 梁芳 等.急性脊髓损伤高压氧治疗专家共识[J].中华航海医学与高气压医学杂志,2024.31(5)：577-582.DOI：10.3760/cma.j.cn311847-20240423-00108
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