文章转自微信公众号“北京中医药大学东方医院枣庄医院”。
高压氧治疗救治煤气中毒，首先是立刻高效解决缺氧问题，同时加快体内有害物质的排出。高压氧是目前临床上加速和促进一氧化碳与血红蛋白解离的最有效方法，是急性一氧化碳中毒紧急救治的特效治疗方式。高压氧治疗不仅能够降低严重一氧化碳中毒的病死率，缩短病程，还可以减少或防止迟发性脑病的发生。特别是对于急性中度或重度一氧化碳中毒的患者，尽早积极采用高压氧治疗，是至关重要急救措施。因此，在稳定生命体征的同时，及早进行高压氧治疗特别重要。
急性一氧化碳中毒(ACOP)是常见的有害气体中毒及中毒死亡原因之一，临床症状及轻重程度不一，常有多系统损害表现，尤以神经系统、循环系统、呼吸系统损害为主。辅助检查是ACOP诊断、病情评估的重要依据，COHb阳性是ACOP诊断的金标准，但COHb阴性不能排除ACOP诊断，COHb阳性需与假阳性进行鉴别。建议生化检查、心肌酶谱、血气分析、心电图及肺部、脑部CT作为重度ACOP患者的常规检查项目。诊断依据包括病史、临床表现和辅助检查等，需要综合考虑和分析。鉴别诊断主要依据病史、心电图及肺部、脑部CT等检查结果。应以临床症状和体征为主，结合血液检查、心电图和影像学检查结果评估ACOP病情。中毒时间和环境中一氧化碳浓度对患者病情有重要影响，应予以重视。轻症患者可尽早开始高压氧治疗。急危重症患者应按急诊抢救流程开展救治，给予生命体征监测，开通静脉通路，补液、纠正休克和其他必要的药物治疗。呼吸道不通畅时，要清理口鼻腔分泌物，纠正肺水肿，必要时给予呼吸机支持治疗。同时全面评估病情，预防其他系统并发症，确保生命体征平稳和重要脏器功能的稳定，进行必要检查、辅助检查和鉴别诊断，为高压氧治疗创造条件。吸氧治疗可以减轻组织缺氧，其中高压氧治疗是ACOP重要的治疗手段。国内、外在采用高压氧治疗ACOP方面存在明显差异，国外的高压氧治疗费用高、医疗保险支付严格、高压氧舱普及率不高，国内在ACOP病理生理机制、临床分析与病情评估方面不够完善，高压氧治疗的压力和次数尚无统一标准。常压氧治疗适用于现场急救、转运过程、急诊抢救。常压吸氧方式可采用鼻导管、鼻塞、面罩(简易面罩、贮氧袋面罩、Venturi面罩)，以高流量为宜。如有常压吸纯氧设备，最好给予吸100%氧治疗。如是呼吸机辅助呼吸，可调高呼吸机氧浓度，最大限度尽快排出体内过多的一氧化碳。高压氧治疗是目前临床上加速和促进一氧化碳与血红蛋白解离的有效方法。在常压不吸氧的情况下，一氧化碳的半清除时间约为4~5h，总清除时间以6个半清除时间计算，约为24~30h。给予0.24 MPa高压氧治疗，一氧化碳的半清除时间可缩短为20~40min，总清除时间约为2~4 h，这是高压氧治疗的主要机制和依据。国内外高压氧治疗的压力、单次吸氧时间、每日治疗次数、总疗程和具体方案等差别甚大，国际上也无完全统一的高压氧治疗方案。在高压氧医学应用发达国家，如欧洲、美国和澳大利亚等国，高压氧治疗仅适用于ACOP早期，其主要作用和目的在于促进一氧化碳清除，对于无明显临床症状和脱离中毒环境24h的患者不建议给予高压氧治疗，而是进行常压氧治疗，每日1次，每次4~6h，连续5~7d。对于必需进行高压氧治疗的患者，通常选择治疗压力为0.24(或0.25)~0.28 MPa的高压氧，单次吸氧时间60~90min，24h内给予1~2次治疗，少数采用3次治疗(第1次采用较高压力，之后逐次降低压力)。24h后，体内一氧化碳清除完毕，一般不建议再实施高压氧治疗。如需强化高压氧治疗效果，应将治疗压力降至0.20 MPa或以下，进行3~5次治疗。目前国外在ACOP治疗方法、高压氧治疗方案的选择方面尚存在分歧，主要的争议点是常压氧与高压氧治疗的选择，以及每日进行高压氧治疗的次数。国内采用高压氧治疗ACOP，其目的不仅在于加速清除一氧化碳，还包括促醒、预防一氧化碳中毒迟发性脑病等。在一氧化碳中毒24h内给予高压力高压氧治疗后，主张仍继续行高压氧治疗。虽然缺乏循证医学的证据支持，但多数高压氧业内专家认为可采用下述治疗方案：高压氧治疗压力为0.20~0.25MPa，吸氧时间60min，每日治疗次数2~3次，连续治疗10d后改为每日1次，最长疗程建议3~6个月。该高压氧治疗方案与国外差别较大，且国内也有高压氧业内专家和相关领域专家对此提出不同看法，争议的焦点在于连续给予高压力、高频次的高压氧治疗可能会加重中枢神经的缺血缺氧再灌注损伤。由此可见，以清除体内一氧化碳为目的的治疗，宜采用较高压力的高压氧治疗方案；以神经保护为目的的治疗，宜采用较低压力的高压氧治疗方案。孕妇的高压氧治疗：孕妇发生一氧化碳中毒较一般人群的损害大，国际上通常把孕妇ACOP作为高压氧治疗Ⅰ类适应证。考虑到高压氧对孕妇和胎儿的风险，建议首次治疗采用高压氧压力0.22~0.25MPa，吸氧时间60~90min，后续治疗采用常压氧，维持3~5次，至症状消失。婴幼儿与小儿高压氧治疗：由于婴幼儿与小儿抵抗力弱，临床症状重，尤其是心肺功能易受影响。若遇患儿生命体征不平稳，基于婴幼儿与小儿诊疗的特殊性，建议请儿科给予必要的专科处理，保证患儿高压氧治疗的安全。高压氧治疗的压力、吸氧时间需做适当调整，首次治疗压力建议0.18~0.20MPa，每次吸氧20min，后休息5min，总吸氧时间40min或60min。需要指出的是，婴幼儿和小儿发生迟发性神经精神后遗症的概率较小，但死亡率较成人高，所以儿科的专科处理十分重要。生命体征不稳定患者的高压氧治疗：对于出现心衰、自主呼吸不能维持、休克等严重问题的患者，应在急诊科进行积极的救治，为高压氧治疗创造条件。一旦患者条件和救治技术允许，可以安排医护人员进舱，在高压氧舱延续必要的药物治疗，并使用舱内气控呼吸机，确保患者在呼吸和循环基本稳定的情况下开展高压氧治疗。心肌严重损害的患者，应积极进行防治和保护治疗，观察肌钙蛋白I等心肌酶谱及心电图的动态变化，由心脏专科排除急性冠脉综合征等相关风险后，建议积极实施高压氧治疗。长时间昏迷患者的高压氧治疗：一氧化碳中毒所致昏迷的病理生理基础是脑干和大脑功能的损害，而非体内一氧化碳未清除，故不建议使用0.25MPa或更高压力的高压氧治疗或增加每日治疗次数。建议选择压力0.15~0.20MPa，吸氧时间60min，每日1次的高压氧治疗方案。其他有害气体中毒的高压氧治疗原则和建议：有害气体中毒可以是临床能明确中毒源或无法明确中毒源的气体中毒，也可以是包含一氧化碳在内的多种气体中毒。有害气体中毒的致病机制可能与ACOP不一致，应了解和分析有害气体成分，区分窒息性气体、刺激性气体和/或二者兼有的混合性气体，根据病情特点合理使用高压氧治疗。以刺激性气体中毒为主要特征的，宜采用低压力高压氧治疗方案；以一氧化碳中毒为主的气体中毒，应采用较高压力高压氧治疗方案。如遇严重气道水肿、痉挛和梗阻的患者，应优先保证气道通畅，再考虑高压氧治疗。1.常压吸氧是ACOP的重要治疗方法之一，无法实施高压氧治疗时可给予常压氧治疗，直至COHb水平接近正常(<3%)、中毒症状得到缓解。建议每次吸氧时间6h；2.依据体内一氧化碳自然清除时间约24~30h的病理生理规律，建议将ACOP的高压氧治疗分为2个阶段，即脱离一氧化碳中毒后24 h内为第1阶段，超过24h为第2阶段；3.第1阶段高压氧治疗的目的是尽早一次性清除体内的一氧化碳，建议选择高压力高压氧治疗方案，压力0.22~0.25MPa，吸氧时间60~90 min。不建议24h内采用2次或3次高压氧治疗；4.对中毒时间超过6~8h，伴有严重挤压伤、重度昏迷、心肌损害、严重酸中毒、皮损等并发症的重度患者，可在首日进行2次高压氧治疗。建议高压氧压力0.15~0.20MPa，吸氧时间60min，2次高压氧治疗间隔6~8h；5.第2阶段高压氧治疗的目的是保护组织与器官功能，预防一氧化碳中毒迟发性脑病。建议高压氧压力0.15~0.20MPa，吸氧时间60min，每日1次。不建议将每日2次高压氧治疗作为第2阶段常规使用方案；6.对于中毒时间短、临床症状轻的患者，建议进行1~10次高压氧治疗；中毒时间长(超过6~8h)、临床症状重的重症患者，根据病情需要，高压氧治疗可维持4~5周；7.如治疗过程中发生一氧化碳中毒迟发性脑病，则按照其治疗规范进行综合治疗。重症ACOP患者，可出现生命体征不稳定，需要特殊的重症监护和高级生命支持治疗。尤其是出现下列情况：pH值<7.20、意识丧失、COHb水平≥25%及顽固性低氧血症[SaO2<90%，PaO2<60 mmHg]，预示病情严重，死亡率高，应密切观察病情变化，准确判断，及时处置。肺水肿和脑水肿均是一氧化碳中毒所致的病理生理改变，一般肺水肿较脑水肿程度重。早期有明显肺水肿、脑水肿时，可以适度使用脱水药治疗(晶体脱水、胶体脱水、利尿剂脱水等)。但大剂量甘露醇有肾损害、脱水后肺水肿加重等副作用，故建议予以小剂量甘露醇治疗，同时需根据病情、影像学检查，准确掌握脑水肿、肺水肿的情况，以此调整脱水药物用量，逐渐减少至停止用药。合并心源性肺水肿、肾功能不全或少尿、高龄患者应禁用或慎用脱水药物，如必需时可使用袢利尿剂、激素等。需要注意的是，过度脱水或脱水不够，都会加重脑、肺损害。糖皮质激素可预防和阻止免疫性炎症反应。越来越多的证据表明，一氧化碳中毒所致神经损伤与免疫炎症有关。有研究报道，地塞米松和高压氧治疗的联合应用，对一氧化碳中毒神经精神后遗症的疗效优于单一高压氧治疗。ACOP主要损害的靶器官是中枢神经系统，其原因是中枢神经系统对氧的需求量大，神经细胞耐缺氧能力差，在恢复氧供的时候又会发生二次损伤，即缺血缺氧后的再灌注损伤。因此神经保护治疗对于ACOP患者非常重要。六、中医药治疗
ACOP与急性缺血性脑血管病有着相似的病理生理学机制。因此，改善微循环和抗炎、抗氧化治疗也是ACOP的治疗靶点。可根据情况选用醒脑静、银杏叶、丁苯酞、丹参、红花制剂等。
七、抗血小板聚集剂
过量的一氧化碳可以激活血小板，造成血管内皮损伤、微循环堵塞等。对无出血风险的重度一氧化碳中毒患者，可予以抗血小板聚集剂，尤其适用于合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病、高脂血症等基础疾病或高龄患者。
八、其他
有研究报道，雌激素等药物的早期应用，对于预防一氧化碳中毒迟发性脑病具有积极作用，但相关研究报道较少，尚未形成统一性意见。也有报道使用多奈哌齐改善迟发性神经后遗症，但有学者对多奈哌齐疗效存在异议。新近研究报道，一种环糊精包封的卟啉复合物与一氧化碳的亲和性是一氧化碳与血红蛋白亲和性的100倍。尽管上述卟啉复合物治疗ACOP的相关研究仍在动物实验阶段，但未来新型解毒剂疗法的研发仍可能会为ACOP的治疗带来革命性的变化。
