莫西沙星最容易出错的 5 个处方，看完千万别再犯了！

学术 2024-10-30 20:00 浙江

莫西沙星属于氟喹诺酮类药物，对多数革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌、结核杆菌及非典型病原体（支原体、衣原体、军团菌）具有较强的抗菌活性，其在肺组织浓度较高，对肺组织常见致病菌能起到良好杀菌作用，被称为「呼吸喹诺酮类」^[1]，在临床抗感染领域广泛应用。

下面总结了一些临床使用莫西沙星的错误处方，一起来看看吧！

莫西沙星的错误处方

病例 1：莫西沙星治疗支气管扩张合并感染

病史摘要：男，72 岁，因 [反复咳嗽、咳痰 6 年余，再发伴加重 7 天] 入院。诊断：支气管扩张合并感染。

处方：盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g：250 mL）0.4 g iv qd。

解析：支气管扩张合并急性细菌感染时，最常见病原菌为铜绿假单胞菌（PA）和流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等 ^[2]，经验性治疗应参考既往痰培养结果，对于既往无痰培养结果的中重度支扩患者，因国内支气管扩张症患者 PA 分离率最高，可经验性选择具有抗 PA 活性药物 ^[3]。莫西沙星对铜绿假单胞菌抗菌活性差，不推荐选用。

合理用药建议：推荐环丙沙星或左氧氟沙星口服或静脉给药，或静脉使用具有抗 PA 活性的 β 内酰胺类药物（头孢他啶、头孢吡肟、β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等）±氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素）或环丙沙星、左氧氟沙星治疗，疗程 14 天。

病例 2：莫西沙星治疗复杂性尿路感染

病史摘要：男，50 岁，因 [左腰腹部疼痛 3 天] 入院。诊断：左侧输尿管结石伴有积水和感染。

处方：盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g：250 mL）0.4 g iv qd。

解析：复杂性尿路感染常见的致病菌为大肠埃希菌（30%~50%）、肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等 ^[2]，经验性治疗要根据常见致病菌和耐药特点选药，并选择在尿液及血液中浓度较高的药物 ^[4]。莫西沙星在尿液中浓度低（尿液排泄率为 20%），无法在感染组织中达到有效治疗浓度，故不推荐用于治疗尿路感染。

合理用药建议：初始经验性治疗推荐选用氟喹诺酮类（近期未使用过），如左氧氟沙星或环丙沙星，或第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢哌酮等，如为严重感染可选用 β 内酰胺类/β 内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类等抗感染治疗 ^[5]。抗菌药经验性治疗需根据临床反应和尿培养结果及时修正，依照尿培养和药敏试验结果选用敏感抗菌药。

病例 3：莫西沙星 + 阿奇霉素

病史摘要：女，28 岁，因 [发热、咳嗽、咳痰 3 天] 入院。诊断：社区获得性肺炎（CAP）。

处方：盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g：250 mL）0.4 g iv qd+阿奇霉素片 0.5 g po qd。

解析：大环内酯类抗菌药物可引起 Q-T 间期延长，并可能导致尖端扭转性室速，甚至室颤或猝死等罕见不良反应，与喹诺酮类药物联用可增加 Q-T 间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用 ^[6]。

合理用药建议：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人 CAP 的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等。对于非重症住院 CAP 患者，推荐呼吸喹诺酮类、β 内酰胺类联合大环内酯类或多西环素、米诺环素等 ^[7]治疗，不建议喹诺酮类联合大环内酯类抗菌药物。

病例 4：莫西沙星 + 索他洛尔

病史摘要：男，55 岁，因 [头痛、鼻塞、流脓涕 10 天] 就诊。诊断：急性细菌性鼻窦炎。既往因 [心律失常]，服用索他洛尔治疗至今。

处方：盐酸莫西沙星片 0.4 g po qd + 盐酸索他洛尔片 40 mg q12 h。

解析：索他洛尔为 β 受体阻滞剂，属Ⅲ类抗心律失常药物。喹诺酮类药物与 IA 类或Ⅲ抗心律失常类药物联用可增加 Q-T 间期延长风险，严重时可导致致命性心律失常，不推荐联合使用 ^[6]。

合理用药建议：急性细菌性鼻窦炎常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等，治疗上推荐首选阿莫西林克拉维酸钾，备选第一代或第二代头孢菌素、阿奇霉素或莫西沙星等抗感染治疗。该患者既往有心律失常，现服用索他洛尔，建议优先选用青霉素类或头孢菌素类药物治疗 ^[2]。

病例 5：莫西沙星用于未成年人

病史摘要：女，16 岁，因 [发热、咳嗽、咳痰 5 天] 入院。诊断：肺炎支原体肺炎（MPP）。

处方：盐酸莫西沙星片 0.4 g po qd。

解析：氟喹诺酮类抗菌药物存在致幼年动物的软骨损伤和人类肌腱断裂风险，目前 18 岁以下的患者原则上禁用 ^[1]。

合理用药建议：对于儿童 MPP，建议首选大环内酯类抗菌药物，如阿奇霉素、克拉霉素、乙酰吉他霉素等治疗，替代药物包括新型四环素类和氟喹诺酮类抗菌药物，且替代药物主要用于可疑或确定的对大环内酯类药物无反应性/重症/危重症的 MPP^[8]。如可疑或确定为对大环内酯类耐药 MPP，推荐多西环素或米诺环素抗感染治疗；如需超说明书使用氟喹诺酮类药物，需充分评估利弊，并取得家长同意。

应用莫西沙星时的其他注意事项

1. 莫西沙星常见的不良反应为恶心、腹泻、头痛、头晕等，多数情况较轻微，不需要中断治疗；少见但严重的不良反应包括肌腱炎和肌腱断裂、Q-T 间期延长、血糖异常、光敏反应和重症肌无力加剧等，用药期间需密切观察，出现严重不良反应需立即停药。

2. 莫西沙星片与含钙、铝、镁等金属离子的药物和制酸剂联用时发生螯合反应，可影响莫西沙星的吸收，导致血浆中的药物浓度远低于预期，建议使用含钙、铝、镁等金属离子的药物至少 4 h 前或 8 h 后再口服莫西沙星片。

3. 莫西沙星与口服降糖药物联用时，可能导致严重的低血糖或高血糖，联用时需加强血糖监测；与华法林联用，可能会增强华法林的抗凝作用，增大出血风险，联用时应加强凝血酶原时间和国际标准化比值（INR）的监测。

4. 肾功能不全及轻中度肝功能不全患者无须调整剂量，严重肝功能不全者慎用；妊娠期妇女、哺乳期妇女及儿童和青少年（＜ 18 岁）禁用。

5. 静脉滴注时避免输液过快，增加药物浓度或加快给药速度可能增加 Q-T 间期延长的幅度，建议滴注时间不少于 90 分钟。

本文审核：蚌埠医学院第二附属医院副主任药师孙祥瑞

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参考文献：

[1] 中华医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会. 喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见 [J]. 中国急救医学.2020,40(11):1047-1056.

[2]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组. 抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版)[M]. 北京：人民卫生出版社，2015,74-75.

[3] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志.2021,44(4):311-321

[4] 中国医药教育协会感染疾病专业委员会. 抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志.2018,41(6):409-446

[5] 尿路感染诊断与治疗中国专家共识编写组. 尿路感染诊断与治疗中国专家共识——复杂性尿路感染 [J]. 中华泌尿外科杂志.2015,36(4):241-244.

[6] 中华医学会呼吸病学分会感染学组. 合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志.2009,32(9):646-654.

[7] 中华医学会呼吸病学分会. 中国成人获得性肺炎诊断和治疗指南 [J]. 中华结核和呼吸杂志.2016,39(4):253-279

[8] 儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023 年版）. 国家卫健委官网.

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