共病是老年人常见的问题，不仅对老年人的健康造成持续影响，共病之间以及共病诊疗过程中的相互影响也使得临床决策变得更为错综复杂[1]，其中，慢性咳嗽最常见于老年人群[2]，老年共病患者可能同时受多种引发慢性咳嗽的病因影响，实施有效的长期管理对老年共病患者至关重要。
本期观点 e 起谈，特邀浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸与危重医学科主任医师陈恩国主任、天津市第三中心医院分院呼吸科与急诊科康桂艳主任、华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科刘辉国教授、武汉市中心医院呼吸与危重症医学科倪吉祥教授、天津市第一中心医院呼吸科杨敏主任五位专家，就老年共病患者的「慢性咳嗽管理」进行深入探讨，旨在引发临床更多关注和重视，帮助临床医生更好地制定治疗方案，从而全面提高患者的生活质量。
老年共病患者慢性咳嗽的原因
Q1：老年患者中，哪些共病常引发慢性咳嗽？
陈恩国：老年共病是指 2 种或 2 种以上的慢性健康问题同时发生在同一个体的情况，可以是脏器疾病、精神心理问题、老年综合征，也可以是其他问题，这些问题影响个体的健康状况，并持续 1 年及以上[1]。共病率随年龄增长而增加，老年共病的发生率为 47.5%～70%[1]。呼吸系统共病患者，如合并结核、哮喘和慢性阻塞性肺疾病，其死亡风险是无共病患者的 2 倍[3]。
康桂艳：老年慢性咳嗽患者病因复杂，与耳鼻喉、消化系统以及呼吸系统等多系统存在关联。合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、胃食管反流病（GERD）、支气管扩张症等均是慢性咳嗽的危险因素[4]。其他常见原因还包括上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、肺结核（PTB）、间质性肺病以及肺部肿瘤等[4]。有 COPD 咳、痰、喘症状者，合并 PTB 时往往症状加重[5]。
杨敏：CVA 是引起慢性咳嗽的最主要原因，约占慢性咳嗽病因的三分之一[4]。因 CVA 症状、体征及影像学检查特异性不高，加之老年人群常合并其他基础疾病，极易漏诊或误诊为其他呼吸系统疾病，从而延误治疗[4]。UACS 也是老年慢性咳嗽常见的病因之一，除鼻部疾病外，咽喉部疾病也可引发 UACS，如变应性及非变应性咽炎、慢性扁桃体炎等[6]。感染后咳嗽（PIC）是指呼吸道感染本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，因老年人群免疫系统功能下降，较其他人群更易患呼吸道感染，因此 PIC 在老年慢性咳嗽中相对多见[6]。
刘辉国：面对老年患者慢性咳嗽的症状，需要特别考虑他们可能存在的特殊身体状况和其他潜在原因。由于老年患者常常多病共存且多药并用，药物相关性咳嗽的发病率较高。慢性咳嗽是心血管药物、抗肿瘤药、抗风湿药物、抗菌药等几大类药物的常见并发症。在老年药物相关性慢性咳嗽中，最常见的是使用血管紧张素转化酶抑制剂类药物引起的干咳，同时一些化疗药也可能引发咳嗽。因此，在诊断和治疗老年慢性咳嗽患者时，应详细询问他们的用药史，以便准确识别和处理可能的药物相关性咳嗽[6][7]。
倪吉祥：除了疾病本身，精神心理因素也可能是老年患者出现咳嗽共病的重要因素[4]。因此，在诊断和治疗老年慢性咳嗽患者时，需要全面考虑各种可能的共病因素，包括疾病本身和心理因素，以确保准确诊断和治疗。
老年共病患者慢性咳嗽的诊疗挑战
Q2：老年慢性咳嗽患者共病较多时，其诊疗面临哪些挑战？
刘辉国：老年慢性咳嗽患者可能同时患有多种疾病，如糖尿病、高血压、心脏病呼吸系统疾病等。这些共病可能与咳嗽症状相互交织，使得准确诊断咳嗽的原因变得更加困难[1][6]。因此在诊断慢性咳嗽时，除了考虑本身引起咳嗽的疾病外，还需要适当排除老人可能同时存在的其他共病。
康桂艳：共病的存在意味着医生在制定治疗方案时需要考虑更多的因素，老年共病管理不仅针对多种慢性疾病，还要管理老年综合征及慢性问题[1]。不同疾病可能需要不同的药物和治疗手段，而这些治疗之间可能存在相互作用或不良影响。一般同时使用 ≥ 5 种药物，被视为多重用药。老年共病患者，常常会服用多种药物，更容易发生不良的药物相互作用[1]。
倪吉祥：老年慢性咳嗽患者共病较多时，需要考虑的因素更为复杂多样。以糖尿病患者为例，治疗时不仅要进行对症处理，还需特别注意避免使用含糖溶剂的止咳药物[8]。同时，中枢性镇咳药对咳嗽中枢会产生较强的抑制作用，有成瘾性，老年咳嗽人群不宜使用[8]。特别是当使用能兴奋 β 受体的支气管舒张剂时，可能会诱发患者心绞痛，因此在治疗选择上需要充分权衡利弊[9]。
杨敏：老年共病患者由于疾病较多、基础病较多，往往需要更多的医疗花费，这对他们的经济负担是比较重的。与共病相比，单一疾病对经济负担和个体健康或使用医疗卫生资源所造成的影响要小得多[1]。
陈恩国：当老年慢性咳嗽患者同时存在多种共病时，他们可能需要更加频繁地就医，并接受各种各样的鉴别诊断检查。这种情况不仅进一步加剧了患者的经济负担，同时也给医疗资源带来了一定的压力。因此，对于老年慢性咳嗽患者的共病管理，需要更加全面和细致的考虑，以减轻患者的经济负担，并合理利用医疗资源。
老年共病患者慢性咳嗽的多重治疗需求
Q3：如何平衡共病多的老年慢性咳嗽患者的多重治疗需求？
康桂艳：老年人个体差异大，需要根据老年人不同的健康状态、面临的主要问题、预期生存期，以及结合患者本人意愿来制定共病管理目标。老年共病患者的管理，评估→决策方案制定→实施→再评估，是一个连续动态的过程[1]。
刘辉国：老年共病的慢性咳嗽患者，建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽、UACS 和胃食管反流性咳嗽（GERC）进行经验性治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率[4]。针对激素敏感性咳嗽，治疗时可以考虑使用吸入激素药物，甚至短期内口服小剂量激素，并进行效果评估，以确定最佳治疗方案。对于 UACS，复方甲氧那明是一个有效的经验性治疗选择[4]。针对 GERC，最有效的治疗方法是使用抑酸药物和促胃动力药[4]。
陈恩国：经验性治疗时应注意排除气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病[4]。针对咳嗽的具体原因，治疗方案的推荐各有不同。吸入性糖皮质激素是 CVA 的首选治疗药物[10]；慢阻肺常用治疗药物则包括支气管扩张剂、吸入糖皮质激素和两者的联合制剂[11]。对部分咳嗽症状明显的 PIC 患者建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等[4]。复方甲氧那明治疗 PIC 也有一定效果[4]。
倪吉祥：慢性咳嗽采取复方甲氧那明胶囊进行治疗，总有效率达 90.72%[12]。复方甲氧那明胶囊联合吸入用糖皮质激素，能通过缓解支气管痉挛，有效改善 CVA 患者咳嗽症状，总有效率为 98.55%，提高肺功能，能进一步提高临床疗效[13]。此外，还需要关注多重用药带来的不良影响，及时纠正不合理用药，定期进行用药调整[1]。
杨敏：慢性咳嗽的痛苦在于咳嗽的频率、严重程度及其并发症[2]。这部分患者需要尽可能稳定咳嗽症状，减少咳嗽对老年共病患者生活质量的影响。此外还需进行药物精简，减少药物间的相互作用。
老年共病患者慢性咳嗽的多学科诊疗
Q4：在诊治共病多的老年慢性咳嗽患者时，应如何进行多学科协作？
康桂艳：老年医学的核心内容就是老年综合评估（CGA）和老年医学多学科团队，采取以 CGA 为基础的多学科干预，可以有效管理老年人的特殊问题。慢性咳嗽的多学科诊治主要通过建立慢性咳嗽的多学科团队，这个团队通常包括但不限于呼吸内科、耳鼻咽喉头颈外科、消化内科、普通外科、神经内科、精神心理科、中医科以及基础学科的专家[14]。
陈恩国：老年共病管理不仅针对多种慢性疾病，还要管理老年人常见的老年综合征及慢性问题，老年综合评估及老年医学多学科团队有助于更好地处理相关问题[1]。虽然在实际操作中，对所有慢性咳嗽患者实施常规的多学科会诊面临一定的挑战，但呼吸科医生在诊疗慢性咳嗽时，应培养和具备多学科诊疗的思维模式。
刘辉国：在慢性咳嗽的诊疗中，首先应全面评估呼吸系统并明确病因。共病患者，尤其是有耳鼻咽喉疾病者，需耳鼻喉科联合诊断；胃食道反流疑虑时，消化科医生介入至关重要。老年患者还需心血管医生评估心脏相关问题。同时，心理因素如焦虑或抑郁也可能导致心因性咳嗽，因此多学科团队的合作对于精准和高效治疗至关重要[14]。
倪吉祥：针对老年患者治疗慢性咳嗽的问题，可以设立专门的慢性咳嗽实验室、亚专科病区和多学科门诊，开展各种检查如诱导痰细胞学、呼出气一氧化氮检测、24 小时食管 pH 监测、常规肺功能检测以及支气管激发试验和舒张试验等，以全面评估和管理患者[14]。
杨敏：多学科团队需要与患者讨论健康服务的目标，考虑共病的影响和治疗负担，同时了解患者个人的目标、价值观和优先事项（如生活自理、减少负担、预防不良事件）；在共病的情境下，讨论治疗/干预的目标（如获益、不获益、改善生活质量）；评估用药和其他治疗；就个体化的治疗方案达成一致[1]。
老年共病患者慢性咳嗽的长期管理与随访
Q5：对于共病较多的老年慢性咳嗽患者，如何实施有效的长期管理和随访计划？
杨敏：由于共病老年人同时患有多种慢性病，因此需要一个长期的过程来管理和治疗老年共病患者，共病伴随而来的众多问题需要动态评估[15]。对于共病较多的老年慢性咳嗽患者，实施有效的长期管理和随访计划需要多方面的考虑。
刘辉国：长期的规范管理计划对提升老年慢性咳嗽治疗效果和减少复发至关重要。首先需对老年患者咳嗽病史和身体状况进行全面评估，迅速确定病因，排除严重疾病，采取适当治疗方法，同时关注其他慢病状况，避免疾病恶化。治疗后，提供专业指导，帮助患者减少复发，包括避免诱因和改善生活习惯。对于长期或原因不明的慢性咳嗽，需指导患者重视并及时处理，同时指导调整生活方式，提供心理支持[2,4]。
陈恩国：对于共病多发的老年慢性咳嗽患者，基层或社区医生应承担起有效的长期管理和随访计划的责任。这些患者通常患有多种慢性疾病，需要长期的的治疗和动态观察。因此，基层医生应与三级医院的医生保持有效沟通，基于患者的整体健康状况和优先事项，制定个性化的管理目标。在此过程中，患者参与及自我管理很重要，在决策和制定干预方案的过程中，需要同患者进行共同决策[1]。
倪吉祥：制定的随访计划首先强调定期随访与病情沟通，设定合理的随访时间，与患者保持密切沟通，以了解咳嗽症状的变化及生活注意事项的遵守情况。同时进行综合性病情监测，关注呼吸系统的状况，还涉及心血管、内分泌等多系统指标以及精神心理因素等。强调 CGA，利用标准化评估工具，例如日常生活动能力量表（Katz 指数或 Barthel 指数）、衰弱筛查量表（FRAIL）等全面评估患者健康[16]。
康桂艳：随访过程中，根据老年共病患者的病情反馈和多学科团队的协商结果，适时调整药物方案，确保用药的安全有效。此外，生活方式的持续指导也是随访的重要内容，不断强化对患者及其家属的教育，推荐并优化适合慢性咳嗽患者的生活方式。随访计划还应注重老年共病患者的心理健康。在随访过程中，提供持续的心理支持，帮助患者调整因长期咳嗽和共病带来心理问题[2,16]。
专家简介
（排序不分先后，按名字首字母拼音排序）
陈恩国 主任医师
浙江大学医学院邵逸夫医院呼吸与危重医学科主任医师、科主任
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康桂艳 主任医师
天津市第三中心医院分院呼吸科与急诊科行政主任
1990 年毕业于白求恩医科大学临床医学系，获学士学位。
从事呼吸内科临床工作 32 年，擅长肺部疾病诊治，特别是对肺部感染性疾患、肺塞、肺部肿瘤、支气管哮喘、肺心病、慢性咳嗽等诊治经验丰富，在专业期刊发表相关学术文章 20 篇。
刘辉国 教授
华中科技大学附属同济医院呼吸与危重症医学科
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倪吉祥 教授
武汉市中心医院呼吸与危重症医学科主任医师，硕士生导师
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杨敏 副主任医师
天津市第一中心医院呼吸科
天津市医学会变态反应专业委员会委员
天津市抗衰老学会呼吸疾病专业委员会委员
天津市医师协会呼吸分会委员
医疗健康学会呼吸分会委员
天津医学会呼吸分会感决专业学组委员
天津抗癌协会靶向药物专委会委员
本资料仅供医疗卫生专业人士参考，请勿向非医疗卫生专业人士发放
审批编号：CN-20240904-00004
内容策划：杨家瑜
内容审核：梁思
题图来源：图虫创意
参考文献
