患者突发寒战但体温只有 37.5℃，可以给退热药吗？可以抽血培养吗？

学术 2024-10-26 20:01 浙江

先来看个案例（来自丁香园论坛 @guo***512）

患者女性，69 岁，因持续发热 20 余天入院，血象 2 万多，中性粒细胞百分比 92%，双肺感染，入院前发热均不伴寒战。

入院 3 天后患者自诉仍咳黄脓痰，前夜再次发热，体温 38.6℃，轻微畏寒，用消炎痛栓后体温降至正常，晨起体温 35.7℃，自诉手脚凉。

当日 15：00 左右，患者出现畏寒寒战，可听到痰鸣音，测体温 37℃，告知家属患者寒战是处于体温上升期，家属辩解之前发热从未出现此种情况。

15 分钟后再次测体温 37.5℃。考虑患者感染重，目前处于体温上升期，虽然体温只有 37.5℃，仍急行抽取血培养送检，并应用阿沙吉尔静推退热，而退热药应用之前患者体温已升至 38.5℃，寒战明显减轻，用药后 30 分钟内即出汗，体温降至正常，痰鸣音明显减少。

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下面有几个问题值得讨论：

抽血培养一定要 38.5 ℃ 以上么？37.5 ℃ 抽血培养是否合理？

1. 首先我们复习一下采集血培养满足条件。当怀疑存在血流感染，且满足以下情况时建议采集血培养 ^[1] ：

① 发热（≥ 38℃）或低温（≤ 36℃）；

② 寒战；
③ 白细胞增多（> 10.0 ×10^9/L，特别是核左移）；
④ 粒细胞减少（< 1.0 × 10^9/L）；
⑤ 血小板减少，皮肤黏膜出血；
⑥ 昏迷，多器官衰竭，血压下降等；
⑦ 呼吸加快（呼吸频率 > 20 次/min 或 CO₂分压 < 32 mmHg）以及肝脾肿大，关节疼痛，C 反应蛋白、内毒素、降钙素升高等。

尤其同时存在肺炎、留置中心导管、PICC 等血管导管＞ 48 小时、有免疫缺陷伴全身感染症状，患者出现寒战、低血压等全身感染表现，或者不明原因发热，持续在 1 周以上，或怀疑感染性心内膜炎，均应多次、积极进行血培养。

虽该病例中提供的化验检查结果不全，但该患者同时满足①②③，且肺炎已诊断明确，所以该病例中抽取血培养是适合的。

2. 血培养采集时机的选择 ^[2]

一般情况下，发热初期或寒战时采血可提高阳性率，当体温恢复正常或体温达到最高点时，血中细菌多数已裂解死亡，培养阳性率降低，且此时血培养出来的结果更多的会是污染菌。故可在体温高峰到来之前 1 h 左右或寒战时采集血液。

但体温高峰到来之前 1 h 左右采血的时机很难把握，考虑寒战时抽血更合适（对操作者也是一个考验）。一般国内医疗机构临床常规规定体温达到 38.5℃ 及以上需要留取血培养，国际医疗机构的温度阈值曾被设定为 38.3℃。

但有研究显示，38.3℃ 或 38.5℃ 不一定是启动血培养检查的最佳体温阈值，也并非体温阈值设定越高，血培养阳性率就越高。

临床上患者个体差异较大，且当感染部位、菌种不同时，患者的临床表现、体温上升速度及幅度有很大的差异，因此不能一概而论。抽取血培养的最佳时机需要结合疾病特点和患者除体温外的其他临床表现特征综合考虑。

尤其对于老年菌血症患者或免疫力低患者可能不发热或出现低体温，此时血中也会存在致病菌。而感染性心内膜炎菌血症呈持续性，因此血培养无需在体温升高时采集。

而对于使用抗菌药物的患者，应在下次用药之前采血或停用抗生素 24 h 后采集，可提高阳性检出率。或者若患者已行抗菌药物治疗，也可选择含有抗菌药物吸附物的培养瓶，在培养瓶内加入树脂或活性碳。

因为选择血培养检查的最佳体温阈值存在争议，结合该病例患者为老年人，考虑患者体温上升期，且畏寒、寒战明显，故虽然体温只有 37.5℃，急行抽取血培养送检时机选择也是适合的。

退热药应该什么时候给，37.5℃ 给药是否合理？

在正常情况下，机体的产热和散热保持动态平衡，在致热原（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，导致产热增加或散热减少则出现发热。

目前临床常用发热的分度（以口腔温度为标准）为：低热 37.3~38℃；中等度热 38.1~39℃；高热 39.1~41℃；超高热＞ 41℃。

一般情况下，患者温度在 38.5℃ 以下时建议不使用退热药物。发热是人体调动免疫力的一个过程，是机体对各种致病因子的一种防御反应，当体温升高时，体内的抗体和吞噬细胞活性增强，滥用退热药物，有可能导致患者低体温，还会影响发热类型的判断，影响疾病诊治，建议选择物理降温的方法。当超过 38.5 ℃以上，可能引起机体各种不适，如头痛、头晕、心肌缺血缺氧，甚至发生高热惊厥，使能量消耗过多，所以此时可以选用一些适当的退热药物。

但以上只是一种相对的概念，要根据临床情况及病人的状态来分析决定。若发热病人出现全身中毒症状，无论情况如何也需要紧急处理，包括药物及物理降温。

该病例中患者为老年患者，肺部感染明确，炎性指标升高明显，不除外合并脓毒血症，再次出现寒战，考虑是由于发热引起（后续体温再次升高也证明这一点），体温处于上升期，故虽然体温只有 37.5℃，充分评估退热治疗获益与风险，此时应用退热药物是合适的。

退热最主要有效方法是治疗原发病，在此基础上可以适当的应用退热药物或者物理降温的方法来退热。常用的退热药物及方式包括：① 口服：对乙酰氨基酚，布洛芬、双氯芬酸钠、阿司匹林等非甾体类；② 纳肛：吲哚美辛栓；③ 灌肠：水合氯醛；④ 外用：退热贴；⑤ 肌肉注射：赖氨匹林（也可静脉注射）、人工冬眠合剂（也可静点）；⑥ 部分特殊病人需要用激素，常用地塞米松。

物理降温可选择温水擦浴、冰毯。

退热注意事项：

1）布洛芬胶囊、对乙酰氨基酚片退热建议间隔 4~6 小时重复用药一次，24 小时不超过 4 次

2）温水擦浴：水温 32~34℃，尽量不要用酒精擦浴，先冰袋冰敷前额，然后擦血管比较丰富处，比如颈部、腋下、腹股沟；

3）人工冬眠合剂适用于有烦躁、抽搐症状者；

4）在应用解热镇痛药时，老年人应适当减少剂量。不能随意加大剂量或缩短给药时间，以免因大量出汗，使体温剧降而引起虚脱；

5）在发热和服用退热药物时，应多饮水和及时补充电解质。

先给退热药还是先抽血培养？

抗菌药物的杀菌作用会导致血培养的结果产生误差，影响检出阳性率，因此建议下次使用抗菌药物之前采血或停用抗菌药 24 h 后采血。而退热药物如布洛芬是通过抑制体温调节中枢下丘脑前列腺素的合成，产生解热、镇痛效果，无杀菌作用，但滥用退热药物有可能对采血时机选择产生干扰。因此先抽血培养后立刻给予退热药，与退热后立刻抽血培养，结果是没有太大差异的。

知识延伸

血培养检出率太低？如何提高检出率？

1. 血培养标本的采集要规范

1）注意皮肤消毒：

2) 注意采集部位：静脉血培养比动脉血培养的诊断率高，建议从外周静脉采集血标本；应在不同部位静脉穿刺；尽量避免从静脉留置导管采血培养，虽其虽操作方便但污染率高；避免在受损皮肤处静脉穿刺。

3) 培养瓶的处理：血样注入血培养瓶前，瓶塞可使用 75% 乙醇消毒，可降低污染可能。绝大多数血培养瓶瓶塞不可使用含碘溶液消毒涂抹，因为这些溶液可降解瓶塞材料。

2. 正确抽取血培养标本采集量

有研究显示，病原菌检出率外周血中细菌浓度相关，增加采血量，病原菌的检出率就会相应增加，成人血培养每次采血量为 10~20 mL。因新生儿与婴儿患者血液中病原菌浓度较高，采血量无需等同于成人，对于婴幼儿患者, 采血量不超过总血量的 1 %，建议为 1~5 mL。

3. 把握血液培养采集次数及间隔 ^[3]

1) 建议需氧瓶或厌氧瓶组合使用，可提高检出率；

2) 血培养采集次数：对怀疑血流感染患者，一般建议于不同静脉穿刺点采集 2~3 组血培养标本（每组包括 1 只需氧瓶和 1 只厌氧瓶）。因儿童患者很少见厌氧菌感染，可仅使用需氧瓶，不常规推荐同时做厌氧培养。

3) 对不明原因发热，因为 1 次血培养不足以说明问题，且会遗漏阳性结果。第 1 天进行 2 次采血培养，抽血间隔 60 min；必要时 24~48 h 后在患者发热前抽血 2 次；

4) 可疑细菌性心内膜炎患者，在 2 h 内采集 3 份血标本，每次间隔不少于 30 min，必要时次日再做血培养 3 次；

多次抽血培养，对解释培养结果意义重大，如果多份血培养为阳性且为同一细菌，此菌则最可能为致病菌。如果多份血培养只有一份为阳性且为皮肤常见定植菌，同时病情不支持感染，此时此菌多为污染菌。

4．阳性率低容易忽视原因 ^[4]

血培养检出阳性率低的原因除上述标本采集时机不合适、标本采集量不够、标本的运送和保存环节错误、血液培养次数少常见原因外，还包括以下容易忽视原因：

1) 致病菌因素：还可能和血流感染致病菌相关。许多有高热、寒战症状的患者很可能为毒血症，致病菌产生毒素入血，而细菌并不进入血液，所以血培养无细菌生长。或者有些感染的病原微生物为厌氧菌，由于条件所限，有的医院暂不能做厌养菌的培养。

2) 培养时间短：常规血培养的时间应为 7 天, 但如果怀疑是亚急性细菌性心内膜炎患者时, 应当培养 2 周后才可不再保留。疑为军团菌感染时应培养 10 天以上, 可疑为布氏菌感染时应培养 28 天等。

5．污染菌判定标准

1) 一般考虑革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等多为感染菌, 若是芽孢杆菌、微球菌、痤疮丙酸杆菌、表皮葡萄球菌则为污染菌；

2) 若是多个血培养都培养出的细菌可以判定为感染菌，若只有单瓶阳性, 可根据细胞的种类判断；

3) 患者根据血培养药敏结果，使用敏感抗菌药物治疗无效；

策划：超超
投稿邮箱：wangmeichao@dxy.cn

参考文献：

[1] 张亚楠. 浅谈血培养的临床意义与主要影响因素 [J]. 中国保健营养,2020,30(26):145-146.

[2] 沈恺妮, 蔡倩倩, 焦洋, 曾学军. 抽取血培养的最佳时机 [J]. 协和医学杂志,2015,(1):61-65.

[3] 王富红. 血液的标本采集与处理在细菌培养中的意义 [J]. 医学检验与临床,2012,23(3):87-87.

[4] 张春红. 血培养假阳性的病原学分布、原因分析及防范措施 [D]. 温州医学院,2010.

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA5MjIxMzgxMg==&mid=2653415241&idx=2&sn=5e2aaae20de88f2c115620aaecd25b48

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