感冒发热时：什么情况下需要抗病毒治疗？什么情况下不需要？5 个案例告诉你！

学术 2024-10-23 20:00 浙江

感冒发热患者在门急诊较为常见，经常遇到，但如何规范治疗很重要。

呼吸科门诊经常能遇到院内外各种奇奇怪怪的处方，本文来探讨点评一下：

病例 1

病史：27 岁男性，既往体健，发热 2 天就诊。

诊断：急性上呼吸道感染。

治疗：奥司他韦口服，帕拉米韦 + 地塞米松 + 左氧氟沙星静滴输液，疗程 2 天。

点评：急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，为鼻腔、鼻窦、咽或喉部等上呼吸道急性炎症的总称，主要病原体是鼻病毒等病毒感染，少数是细菌 ^[1]。所以无需常规抗菌治疗，且无指征使用激素。

普通感冒与流行性感冒有何区别？

普通感冒（common cold）为病毒感染引起，起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒等， 2～3 天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，可有发热，一般为中低热。

流行性感冒（influenza）为流感病毒引起，可为散发，时有小规模流行，病毒发生变异时可大规模暴发。起病急，与普通感冒相反，鼻咽部症状较轻，但全身症状较重，伴高热、全身酸痛和眼结膜炎症状。近来已有快速血清与 PCR 方法检查病毒，可供鉴别。

简单来说，普通感冒上呼吸道症状为主而发热、全身症状轻，而流感则反之，高热、全身酸痛等全身症状为主，咽痛、流涕等上呼吸道症状较轻，普通感冒一般预后良好，而部分流感可进展为流感肺炎甚至呼吸衰竭等重症危及生命。

常用的抗流感病毒药有哪些？

具有抗流感病毒活性的药物是治疗及控制流感的重要手段。根据作用机制，目前的抗病毒药物主要可分为：

1) 神经氨酸酶抑制剂，如奥司他韦、扎那米韦与帕拉米韦等；

2) 血细胞凝聚素抑制剂，如阿比多尔等；

3) 病毒 RNA 聚合酶抑制剂，如玛巴洛沙韦、法维拉韦等；

4) M2 离子通道阻滞剂：金刚烷胺与金刚乙胺，对目前流行的流感病毒株耐药率高，不建议使用 ^[2][3]。

发热上呼吸道感染是否需要常规抗流感病毒治疗？

2016 年中国社区获得性肺炎（CAP）诊治指南 ^[4]：

在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，推荐常规进行流感病毒抗原或者核酸检查，并应积极应用神经氨酸酶抑制剂抗病毒治疗, 不必等待流感病原检查结果，即使发病时间超过 48 h 也推荐应用 (IA)。

流感诊疗方案（2020 年版）^[2]：

1) 重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间，发病时间超过 48 小时的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益；

2) 非重症且无重症流感高危因素的患者，应当充分评价风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗。

下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应高度重视，迟早进行病毒检测及必要检查，给予抗病毒治疗：

1) 年龄 < 5 岁的儿童 (年龄 < 2 岁更易发生严重并发症）；

2) 年龄 ≥ 65 岁的老年人；

3) 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病 (高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等;

4) 肥胖者（BMI ＞30）;

5) 妊娠及围产期妇女。

流感未确诊能否抗流感病毒治疗？

流感诊疗方案（2020 年版）：重症或有重症流感高危因素的流感样病例，应当尽早给予经验性抗流感病毒治疗。

解读：流感样病例是指有流感样症状 (发热体温 ≥ 38 度、伴咳嗽或咽痛) 的病例 ^[5]。所以未确诊流感，但有流感样症状且存在重症流感高危因素者，也可抗流感病毒治疗。

2022 年成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 ^[3]：

发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症，降低病死率，缩短住院时间。为减少并发症和严重疾病的发生风险，建议对具有以下情况之一的疑似或确诊流感患者立即启动抗病毒治疗，不论是否接种过流感疫苗：

（1) 因流感需要住院的患者，不论住院前的发病时间长短（中等证据，强推荐）；

（2) 有流感重症高危因素的就诊患者，不论就诊前发病时间长短（中等证据，强推荐）；

（3) 门急诊就诊、病情严重的患者，不论发病时间长短（中等证据，强推荐）；

（4) 非重症且无重症流感高危因素的患者，应充分评估风险和收益，考虑是否给予抗病毒治疗（中等证据，强推荐）。

解读：流感病原学检测需要时间，结果报告有滞后性，部分项目可能次日才能出报告，在流感流行季，为了及早治疗缩短病程，减少并发症，降低病死率，对高度疑似流感且有高危因素的病例可不必等待检测结果而先行经验性抗病毒治疗。

当然，在流感流行季节与地区，有流感样症状而无高危因素的患者，在患者知情同意、权衡利弊的情况下，也可考虑抗病毒治疗，可缩短病程。

两联抗流感病毒治疗是否合理？

成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）：现有的临床研究数据不支持联合给药治疗季节性流感病例。（证据等级 II，推荐强度 B）^[6]

2020 年版流感诊疗方案：不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗 ^[2]。

2017 年有研究认为：静脉用帕拉米韦较口服奥司他韦可缩短发热时间，但因为随机对照研究较少且方法学受限，最终无法做出明确结论 ^[7]。

临床用药有个原则：能口服则口服，口服用药简单方案。成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识 ^[3]：对于因怀疑或已知胃潴留、吸收不良或胃肠道出血而不能耐受或吸收口服或肠内给药的奥司他韦的患者，可考虑静脉应用帕拉米韦。

此患者青年男性，口服用药更为简单方便，似无必要静脉使用抗病毒药，单药奥司他韦口服即可。

病例 2

病史：32 岁女性，因发热咽痛 2 天就诊。

诊断：急性上呼吸道感染，病毒感染。

治疗：利巴韦林输液。

点评：利巴韦林又称病毒唑，为人工合成的核苷类抗病毒药物。体外细胞培养试验表明，利巴韦林注射液对呼吸道合胞病毒 (RSV) 具有选择性抑制作用。

成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南 (2023)^[8]：

1) 对于免疫功能正常成人，不建议应用利巴韦林等抗病毒药物治疗感冒 (中质量证据)；

2) 对于免疫功能低下成人，若高度疑似或诊断 RSV 感染，建议以雾化吸入型利巴韦林抗病毒治疗 (中质量证据)。

利巴韦林注射液有明显的致突变和胚胎毒性 (在低于人体用量的 1/20 时即可出现)，利巴韦林可引起胎儿先天畸形或死亡，故禁用于孕妇或可能怀孕的妇女，且利巴韦林在体内消除很慢，停药后 4 周尚不能完全清除，故男性与女性应在用药后 6 个内避孕。

急性上感、普通感冒、流行性感冒与发热，并无使用常规利巴韦林的适应症，属于窄谱抗病毒药，雾化吸入剂型可用于 RSV 感染，美国仅有口服及雾化剂型，并无静脉注射针剂。

有调查研究发现国内某市 45 家基层医院利巴韦林注射液不合理用药现象严重，其中无适应症用药占 64.9%，用药依据不足占 35.1%^[9]。应严格适应症，避免无适应症滥用利巴韦林，普通感冒与流感发热使用不但无效，且可能造成严重不良后果。

上感、普通感冒、流感等常规使用利巴韦林并无确切益处反而存在生殖毒性等较大风险，所以此处方用药不合理。

病例 3

病史：男性，45 岁，因发热 3 天就诊。

诊断：急性上呼吸道感染，发热

治疗：更昔洛韦 + 左氧氟沙星 + 氢化可的松 + 布洛芬静滴输液

点评：更昔洛韦是人工合成的鸟苷酸衍生物，可抑制巨细胞病毒的复制，属于窄谱抗病毒药物。说明书适应症：适用于治疗危及生命或视觉的免疫缺陷患者的巨细胞病毒感染，以及预防器官移植病人的巨细胞病毒（CMV）感染。普通感冒主要是由鼻病毒感染所致，而流感则是由流感病毒引起的，成人巨细胞感染较为少见，所以门急诊上感、普通感冒、流感发热使用更昔洛韦不合理。

病例 4

病史：女性，52 岁，既往体健，因发热 2 天，伴有全身酸痛不适，诉去年曾有新冠。患者新冠核酸阳性。

诊断：新冠病毒感染

治疗：奥司他韦口服

点评：奥司他韦的说明书适应症是流感病毒患者，奥司他韦并无明确的抗新冠病毒作用，所以用药不合理。

此患者是否需要抗新冠病毒治疗？

根据新冠病毒感染诊疗方案第十版 ^[10]，此患者可确诊新冠病毒感染，属于轻型，且不属于重型/危重型高危人群。

奈玛特韦片/利托那韦适用于发病 5 天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。显然此患者可予对症支持治疗，无需常规抗新冠病毒治疗。

病例 5

病史：女性，56 岁，因咽痛 2 天就诊，无发热。流感病原学检测未查。

诊断：急性咽炎

治疗：阿比多尔 + 头孢呋辛口服

点评：急性咽炎多为病毒感染，无需常规抗菌治疗。

咽痛患者常规抗流感病毒治疗是否合理？

据 2020 年流感诊疗方案 ^[2]，流感分为临床诊断与确诊，此患者未做病原学检查，显然不属于确诊病例，而临床诊断是指：

1) 有流行病学史，如密接史，出现流感样病例聚集发病，或有明确传染他人的证据；

2) 有流感临床表现，主要是指发病、头痛、肌肉痛与全身不适，体温可高达 39 度～40 度，常伴喉咙痛、干咳，可有鼻塞、流涕等；

3) 排除其它引起流感样症状的疾病。

此患者仅有咽痛，并无发热等明显的全身症状，不属于流感样病例，流感诊断依据不足，予抗流感病毒治疗欠合理。

总结

1) 发热、咽痛、流感等症状是门急诊常见症状，应注意鉴别普通感冒、流行性感冒、新冠、急性化脓性扁桃体炎等；

2) 普通感冒无需抗病毒治疗，流感与新冠低危患者一般无需常规抗病毒治疗。

3) 利巴韦林、奥司他韦、帕拉米韦、阿比多尔、奈玛特韦片/利托那韦等都是窄谱抗病毒药，应严格掌握适应症，避免不合理使用。

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参考文献：

1. 葛均波，徐永健. 内科学 [M]. 第九版. 人民卫生出版社，2018.

2. 中华人民共和国国家卫生健康委员会; 流行性感冒诊疗方案 (2020 年版). 全科医学临床与教育 2020;18:1059–63. doi: 10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2020.012.002.

3. 成人流行性感冒抗病毒治疗共识专家组; 成人流行性感冒抗病毒治疗专家共识. Expert consensus on antiviral treatment of influenza in adults 2022;40:641–55. doi: 10.3760/cma.j.cn311365-20220728-00325.

4. 中华医学会呼吸病学分会; 社区获得性肺炎诊断和治疗指南. 中华结核和呼吸杂志 2006;29:651–5. doi: 10.3760/j:issn:1001-0939.2006.10.002.

5. 国家免疫规划技术工作组流感疫苗工作组; 中国流感疫苗预防接种技术指南（2023-2024）. Technical guidelines for seasonal influenza vaccination in China (2023-2024) 2023;44:1507–30. doi: 10.3760/cma.j.cn112338-20230908-00139.

6. 中国医师协会急诊医师分会; 中华医学会急诊医学分会; 中国急诊专科医联体; 北京急诊医学学会; 解放军急救医学专业委员会; 成人流行性感冒诊疗规范急诊专家共识（2022 版）. 中华急诊医学杂志 2023;32:17–31. doi: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.01.005.

7. Lee J, Park JH, Jwa H, Kim YH. Comparison of Efficacy of Intravenous Peramivir and Oral Oseltamivir for the Treatment of Influenza: Systematic Review and Meta-Analysis. Yonsei Med J 2017;58:778–85. doi: 10.3349/ymj.2017.58.4.778.

8. 中国医师协会急诊医师分会急诊感染学组; 成人普通感冒诊断和治疗临床实践指南 (2023). Practice guidelines for the diagnosis and management of common cold in adults, 2023 2023;43:254–79. doi: 10.3760/cma.j.cn131368-20221221-01138.

9. 林郁; 吴佳维; 黄富宏; 李娜; 李全良; Lin Yu; Wu Jiawei; Huang Fuhong; Li Na; Li Quanliang. 扬州 45 家基层医院利巴韦林注射液用药合理性分析. Analysis on Rational Use of Ribavirin Injection from 45 Grassroots Hospitals in Yangzhou City 2018;27:80–2. doi: 10.3969/j.issn.1006-4931.2018.05.025.

10. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）. http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/32de5b2ff9bf4eaa88e75bdf7223a65a.shtml. 2023-1-6.

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