OPINION
有临观点
IRC
脑转移瘤是最常见的中枢神经系统恶性肿瘤，约占所有癌症患者的10%-30%。由于全身性疾病控制的改善、影像学检查的改进以及肿瘤患者生存期的延长，脑转移瘤发生率正在逐步增高。而在既往的研究中，脑转移患者却常常被排除在大多数临床试验之外。为探索药物的中枢神经系统活性，同时保证在临床试验中提供标准化的评估准则，神经肿瘤-脑转移反应评估(RANO-BM)小组提出了针对脑转移的评估标准：RANO-BM。
01.
脑转移瘤评估时
影像采集需注意的问题
磁共振（MRI）增强成像是RANO-BM常用且可靠的疾病监测和反应评估方法。脑转移的诊断通常是基于钆增强MRI。2019年FDA、临床科学家、制药和生物技术公司、临床试验合作小组和患者倡导团体制定了在多中心环境中实施的图像采集与MRI协议的标准化方案——
a、推荐使用薄层的T1WI 成像，最好是容积成像，增强前后需使用相同的T1WI成像方式；
b、建议使用IR-GRE序列或者TSE序列进行影像采集。
02.
病灶的分类与测量
病灶负荷分类
可测量病灶：T1WI增强影像上，边界清晰的强化灶， 最长径大于等于10mm。（最好层厚小于等于5mm，连续无间隔） ， 如果层厚加间隔大于5mm, 最小病灶要2倍于层厚加间隔。
不可测量病灶：形态不规则，边界不清晰，直径小于10mm，例如脑膜不规则形转移， T2/FLAIR 的异常等。
只选择强化和结节部分
避免囊性坏死和手术腔
较小的脑转移病灶（最长径＜10.0mm）
无法准确测量的脑转移病灶
环形强化，但强化未达可测量标准
治疗后（例如：手术后、放疗后病灶）不确定是否有残留活性脑转移的病灶
大面积脑水肿区域
03.
RECISR1.1 VS
RANO-BM
RECISR1.1 | RANO-BM | |
扫描 方式 | CT或MRI | CT或MRI （强烈推荐MRI，T1增强靶病灶定量测量，T2/FLAIR非增强非靶病灶定性评估）； 参考本文标题1 |
可测量 病灶 | 长径≥10 mm | 长径≥10 mm （且其垂直径≥5 mm） 的增强病灶； 参考本文标题2 |
CNS 靶病灶 最大数量 | 2个 | 5个 |
PD时 靶病灶 增大比例 | SOD≥20% SODnadir 且绝对值增大 ≥5mm | SOD≥20% SODnadir 且至少有一个靶病灶 必须增大≥5mm |
临床 数据 | 既往病史及 放疗部位 | 既往治疗史如脑部放疗史、手术史、立体定向放疗史等，皮质类固醇的使用、临床症状（KPS/Karnofsky评分） |
RANO-BM的总体时间点反映准则
除了关注脑转移转移的影像学变化，RANO-BM疗效评估还纳入了皮质类固醇使用情况以及临床体征和症状的变化情况。影像学结果稳定的受试者如果临床症状恶化，会被认为是疾病的进展。如病人的Karnofsky评分从100分或90分减少到70分或更少，或从80分减少至60分甚至更少，再或者从任何基线评分降低到50分或以下，且持续至少7天。如果临床症状稳定，仅单纯的皮质类固醇使用的增加，不应被用作评估进展的唯一决定因素。
总体CNS 疗效是由影像学CNS 疗效、皮质类固醇使用情况和临床症状构成的复合评估。
04.
RANO-BM疗效评估
案例分享
最后分享一个案例，在本案例中同时使用了RECIST1.1与RANO-BM 对颅内病灶进项疗效评估。
基线 | V1 | V2 | RECIST1.1 | RANO-BM | |
靶 病灶 | 17 mm | 10 mm | 10 mm | V1、V2 均PR | V1评估为PR V2评估为PD |
非靶 病灶 | / | NN | NN | ||
新 病灶 | / | / | 疑似 新 病灶 | ||
激素 使用 情况 | / | / | / | ||
临床 症状 | / | 稳定 | 恶化 |
在RECIST1.1 标准下，虽然出现了疑似新病灶，但需要更多的访视对病灶性质明确后才能更新结果为PD，故V2的评估结论仍是PR；
在V2访视中，受试者出现了明显的临床症状恶化，RANO-BM可以根据临床症状的变化直接在V2评估为PD。
对于基线靶病灶的要求相对于RECIST1.1的靶病灶也更多，从而使用RANO-BM进行脑转移瘤评估时对于磁共振影像的参数要求会更高。
不同于RECIST1.1标准测量病灶整体的大小，RANO-BM标准更关注强化的活性肿瘤部分。
评估靶病灶进展时，RANO-BM除了与RECIST1.1同样关注靶病灶测量径线总和的变化之外，还考虑单个病灶的变化情况。
RANO-BM在评估过程中引入了临床体征以及皮质类固醇的使用情况，增加了评估疗效反应和疾病进展的复杂性。
RANO-BM的解读和理解对于临床试验的设计和结果至关重要。相关脑转移项目开始评估时，申办方、IRC需要与研究中心进行充分沟通，详细说明头颅影像的采集与全身评估的差异，同时阐述脑转移瘤疗效评估方面的异同。在这方面，临影医药拥有丰富的项目经验和雄厚的人员配置，旨在提高治疗脑转移瘤临床试验的质量，并最终改善患者的治疗效果和生活品质。
参考文献：
Lin NU, Lee EQ, Aoyama H, et al. Response assessment criteria for brain metastases: proposal from the RANO group Lancet Oncol 2015; Volume 16, Issue 6, Pe270-E278.
撰写：葛本艺
审核：秦维伟
临影医药
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