慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识

学术 2024-08-25 18:36 四川

摘要

慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）常与其他疾病共存（合并症），尘肺病是其中一个重要的合并症。尘肺病与慢阻肺之间相互影响，表现在患病风险、疾病严重程度、急性加重风险与疾病进展程度、治疗药物及非药物治疗方案等。目前临床上普遍存在对慢阻肺合并症的认识不足，对于慢阻肺合并尘肺病患者缺乏明确的临床诊治指导。在循证证据和临床经验的基础上，撰写组提出5条推荐意见，以期提高不同级别医院尤其是基层医疗机构医务工作者对慢阻肺合并尘肺病患者的识别与管理。

共识主要内容

（一）慢阻肺合并尘肺病的流行病学

慢阻肺目前是全球前三大死亡原因之一，其中90%发生在低收入和中等收入国家。在全球范围内，由于持续暴露于慢阻肺危险因素和人口老龄化，预计慢阻肺负担将在未来几十年里持续增加。职业性暴露因素是慢阻肺的重要危险因素，由于职业暴露、吸烟及反复呼吸系统感染等因素，尘肺病患者的慢阻肺患病率明显高于普通人群。慢阻肺合并尘肺病使肺功能进一步恶化，临床症状加重，进而发展为慢性呼吸衰竭，严重影响患者生活质量和运动能力。

目前多项横断面调查显示，尘肺病患者中慢阻肺患病率为18.6%~44.6%。以矽肺、煤工尘肺病合并慢阻肺的患病率最高，分别为40.0%和38.6%，石棉肺约17.7%。合并慢阻肺的尘肺病患者可能比非慢阻肺患者出现更严重的呼吸道症状，如喘息、呼吸困难等。晚期尘肺病类别、吸烟量、接尘工龄、尘肺病分期、年龄较大和存在喘息症状与尘肺病中慢阻肺的风险增加相关。煤工尘肺病患者X射线病灶不明显时，也可能会发生煤矿粉尘所致的肺气肿。但其他一些研究显示，粉尘暴露时间对慢阻肺风险及肺功能无显著影响。虽然我国研究人员在不同研究、不同省份尘肺病患者合并慢阻肺的数据报道各异，但大多数研究均表明，尘肺病患者合并慢阻肺的患病率较高，未来亟需加强对这部分人群的关注，并开展治疗管理相关研究，以期改善此类患者的生存质量和远期结局。

（二）慢阻肺合并尘肺病病理生理学基础及临床表现

1.病理生理学基础：慢阻肺主要病理生理学改变包括气流受限、气体陷闭和气体交换异常。而小气道炎症是慢阻肺最重要的病理生理变化之一，小气道炎症最终会造成气道管壁的增厚和管腔的狭窄，导致患者出现气流受限。尘肺病是由于吸入生产性粉尘导致的肺纤维化性疾病，肺功能损伤以限制性通气功能障碍和弥散性功能障碍为主，但是阻塞性通气功能障碍也很常见，这是由于在长期粉尘暴露过程中造成气道慢性炎症，导致不可逆气流受限，最终形成阻塞性肺疾病。对于尘肺病患者，在出现肺功能下降之前，已经出现小气道损害，气道壁厚度增加、气道内炎症细胞浸润、小气道数量减少等病变，且生活质量和活动能力较正常人已明显下降。研究结果显示，66.3%的尘肺病患者存在小气道功能障碍（small airway dysfunction，SAD），不同尘肺病亚型之间SAD的比例没有差异。存在SAD的患者相比未出现SAD的患者年龄更大，女性和重度吸烟者占比更多。值得注意的是，存在SAD患者有更严重的气流阻塞、空气滞留和扩散功能障碍问题，所有慢阻肺合并尘肺病患者均患有SAD。

2. 临床表现：慢阻肺合并尘肺病患者以慢性和进行性加重的呼吸困难、咳嗽和咳痰为主要表现。早期表现为劳力后气短，之后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。慢性咳嗽通常为首发症状，但少数病例可无咳嗽症状。痰液一般为少量的黏液性痰，合并感染时痰量增多，可伴脓性痰。病情较重的患者常伴有食欲减退、体重下降、外周肌肉萎缩和功能障碍，以及精神抑郁和焦虑。而单纯尘肺病患者没有合并症/并发症者，一般症状不多，或仅有轻度咳嗽、咳痰、胸闷等症状。重症患者可见呼吸浅快，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现胸腹矛盾运动，强迫前倾坐位呼吸，低氧血症患者出现皮肤发绀。肺气肿严重的患者叩诊过清音，双肺呼吸音减低，呼气延长，心音遥远，伴感染时可闻及双肺散在湿啰音。慢阻肺合并尘肺病患者较单纯慢阻肺患者呼吸困难症状更重，未来急性加重风险更高，预后更差，合并复杂性尘肺病患者的住院时间更长，住院费用更高，呼吸道分泌物和（或）血培养物中感染性微生物的比例更高。

【推荐意见1】慢阻肺合并尘肺病患者较单纯慢阻肺患者症状更严重，且尘肺病会增加慢阻肺急性加重风险，加速疾病进展。因此，对于慢阻肺合并尘肺病患者需早期诊断，及时规范化干预（1A）。

（三）慢阻肺合并尘肺病的诊断及鉴别诊断（图1 ）

图1 慢阻肺合并尘肺病诊断流程图

尘肺病是长期吸入不同致病性的矿物性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组肺部疾病的统称。诊断原则是需要有可靠的矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字X射线摄影（DR）后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺病流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似肺部疾病，对照尘肺病诊断标准片，方可做出诊断。如果咳嗽、咳痰、喘憋等症状较重，则要高度警惕是否合并有慢阻肺。肺通气功能检查及支气管舒张试验是确定尘肺病患者是否合并慢阻肺的主要检查方法。脉冲震荡法和胸部CT有利于慢阻肺合并尘肺病的早期诊断和鉴别诊断。

1.粉尘接触史：粉尘接触史是慢阻肺和尘肺病两者的共同危险因素。尘肺病诊断须有明确的粉尘接触史，长期吸入高危粉尘如矽尘、煤尘、石棉尘、电焊烟尘等。应详细询问粉尘接触史，首先必须明确接触粉尘的性质，其次尽可能了解粉尘的接触强度，如粉尘检测浓度、接触时间、防护情况等。

2.肺功能检查：肺功能检查是明确尘肺病患者是否合并慢阻肺的主要检查方法，多表现为混合型的通气功能障碍，且大多数同时存在弥散功能轻中度下降。吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV₁/FVC）<70%，可以确定为持续存在气流受限。根据FEV₁占预计值的百分比判断气流受限严重程度：≥80%为轻度气流受限，50%~79%为中度气流受限，30%~49%为重度气流受限，<30%为极重度气流受限。

3.胸部影像学检查：尘肺病的主要诊断依据是技术质量合格的X射线高千伏或数字X射线摄影（DR）后前位胸片，特征性影像改变有小阴影（分为圆形或类圆形、不规则形两类）、小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等。根据X线胸片小阴影的总体密集度，小阴影分布的肺区范围，有无小阴影聚集、大阴影、胸膜斑等，将尘肺病诊断分为壹期、贰期和叁期。在慢阻肺早期，慢阻肺合并尘肺病患者影像学改变以尘肺病改变为主，肺气肿严重时，表现为肺野透亮度增高，肺门血管纹理呈残根状，有时可见肺大泡，肺内结构改变，可影响尘肺病点状小阴影阅读及诊断。胸部高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的数量有很高的敏感度和特异度，且能早期发现职业性肺病的影像学改变。

4.脉冲震荡法：脉冲震荡检查技术是一种无创、非用力依赖的测量气道阻力等呼吸系统力学特性的方法。脉冲震荡技术可以监测肺功能保留的有症状患者小气道功能障碍，有助于尘肺病患者慢阻肺早期诊断。在有呼吸道症状而肺功能正常的受试者中，脉冲震荡对小气道疾病检测结果与症状的相关性更好。因此对于有慢阻肺高危因素的尘肺病患者，应早期、动态使用脉冲震荡技术来判断是否有小气道病变并及时评估小气道病变程度，有助于早诊断、早治疗，延缓疾病进展。

5.鉴别诊断：虽然尘肺病影像改变具有一定的特征性，但并不具有特异性，存在“同影异病”现象，需要动态观察和鉴别诊断。常需要鉴别诊断的疾病有肺结核、肺癌、特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）、结节病、过敏性肺炎、肺含铁血黄素沉着症、肺泡微结石症和组织胞浆菌病等。鉴别诊断要点：（1）职业史，没有粉尘接触史，则不会患尘肺病；（2）尘肺病具有典型的X线胸片特征改变（具体见前述“3. 胸部影像学检查”）；（3）尘肺病早期多无明确的临床表现，而其他需要鉴别的疾病多有特征性的临床表现和病程；（4）诊断性治疗的结果不同，如肺结核经过一段时间治疗后，X射线胸片病变会好转吸收等，而尘肺病动态观察影像无变化；（5）支气管肺泡灌洗液（BALF）可行细胞形态学、病原学等一系列检查，BALF检出石棉小体，则提示石棉肺。

【推荐意见2】对于有粉尘接触史，怀疑慢阻肺合并尘肺病患者，推荐首选肺功能联合影像学检查，可根据FEV₁值判断患者气流受限的严重程度；对于症状显著，但肺功能正常的患者，可使用脉冲震荡法进行早期慢阻肺筛查（1B）。

（四）慢阻肺稳定期合并尘肺病的管理

慢阻肺稳定期合并尘肺病指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定的阶段。该阶段的治疗和管理目标应以控制和减轻症状，改善和提高患者生活质量，保证患者劳动能力，避免并发症进一步发生发展为主。同时应避免急性发作，脱离粉尘作业和有粉尘、烟雾污染的生活环境，积极有效维持药物治疗并做好康复管理。具体措施可参见《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2021年修订版）》、《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024年）》和《尘肺病治疗中国专家共识（2024年版）》，主要包括以下方面。

1.药物治疗：慢阻肺稳定期药物治疗的目标是改善症状，降低急性加重风险。慢阻肺稳定期主要治疗药物包括长效β₂受体激动剂（LABA）、长效抗胆碱能药（LAMA）、LAMA联合LABA、吸入糖皮质激素（ICS）和长效支气管舒张剂的复合药物等其他药物。尘肺病的治疗药物主要包括平喘、化痰、止咳以及抗纤维化的相关药物。

β₂受体激动剂：β₂受体激动剂分为短效和长效两种类型。短效β₂受体激动剂（short-acting beta2-agonist，SABA）主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。长效β₂受体激动剂（long-acting beta2-agonist，LABA）作用时间持续12h以上，改善肺功能和呼吸困难症状，可作为有明显气流受限患者的长期维持治疗药物。对于尘肺病患者，使用β₂受体激动剂也可改善其呼吸道症状，提高生活质量。

抗胆碱能药物：抗胆碱能药物通过阻断M₁和M₃胆碱受体，扩张气道平滑肌，改善气流受限和慢阻肺的症状，可分为短效和长效两种类型。长效抗胆碱能药物（long-acting antimuscarinic antagonist，LAMA）能够持久地结合M₃受体，快速与M₂受体分离，从而延长支气管扩张作用时间超过12h，新型LAMA作用时间超过24h。LAMA在减少急性加重及住院频率方面优于LABA，长期使用可以改善患者症状及健康状态，也可减少急性加重及住院频率。对于合并尘肺病的慢阻肺患者，使用LAMA可改善患者肺功能和临床症状，提高患者生活质量。

联合制剂：对于尘肺病或慢阻肺患者来说，其本身肺部气道及肺泡已受到一定程度的损害，当两种疾病合并发生，患者肺部炎症反应加剧，症状负担更重，更易发生反复的肺部感染，诱发频繁的急性加重，且病程进展往往更快。相较于单一支气管舒张剂，不同作用机制的支气管舒张剂联合治疗可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险等。基于最新的RCT研究结果，固定三联是目前仅有的可降低慢阻肺病死率的药物。对于合并尘肺病的急性加重高风险慢阻肺患者，应尽早启用ICS/LABA/LAMA，以降低急性加重风险，延缓疾病进展，提升患者的远期预后及生活质量。当血EOS≥100个细胞/μl，含ICS的双联治疗与不含ICS的治疗对比可显著改善患者症状、降低未来急性加重风险、全因死亡风险。50.2%尘肺病合并稳定期慢阻肺患者外周血EOS计数≥100个/μl。因此，推测含ICS药物在治疗慢阻肺合并尘肺病时可能具有更好的临床疗效，能够提升肺功能，改善患者症状，延缓疾病进展，改善预后。但需要特别注意的是，尘肺病患者合并肺结核比例较高，为7.5%。长期应用ICS可能导致肺结核活动有关，因此慢阻肺合并尘肺病患者启动ICS时应判断利弊，评估该患者是否合并活动性肺结核，如果明确为活动性肺结核或结核病复发风险高则不推荐使用ICS；如果是陈旧性肺结核，则对于频繁急性加重高风险患者，可考虑应用ICS治疗，但需密切观察用药反应及影像学表现。

祛痰治疗：粉尘对气道的刺激可致慢性非特异性炎症，导致黏液高分泌。如并发呼吸道感染则痰量明显增多，大量痰液阻塞气道引起气急甚至窒息，故祛痰治疗是重要的对症治疗措施之一。祛痰药物包括蛋白分解酶制剂、多糖纤维分解剂、二硫键裂解剂、黏液溶解剂以及中药。

镇咳治疗：镇咳药有中枢性和外周性两大类，主要用于干咳患者。前者通过直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥作用；后者通过抑制咳嗽反射感受器以及效应器而发挥作用。中枢性镇咳药主要包括可待因、右美沙芬，而外周性镇咳药主要包括那可丁。

抗纤维化治疗：主要包括汉防己甲素（粉防己碱）、尼达尼布、吡非尼酮和盐酸替洛肟。汉防己甲素可使细胞分泌前胶原的功能减弱，胶原的合成受阻，并使肺胶原纤维松散、降解等，故长期以来一直用于尘肺病的治疗。

免疫调节剂：慢阻肺合并尘肺病患者普遍存在非特异性免疫及获得性免疫功能受损，免疫调节剂可提供非特异性的免疫调节，引发机体更普遍的免疫应答反应，降低呼吸道感染风险，以此降低慢阻肺患者急性加重的发生风险。常用的免疫调节剂包括细菌溶解产物（如OM-85）、AM3、卡介菌多糖核酸注射液、匹多莫德口服液等。

【推荐意见3】对于慢阻肺合并尘肺病患者，由于患者早期即已存在小气道功能障碍，症状更加严重，未来急性加重风险更高。对于合并嗜酸细胞增多且症状较重的患者，可考虑含ICS的三联药物起始治疗，改善症状，降低急性加重及死亡风险，延缓疾病进展。但合并尘肺病患者结核杆菌感染比例较高，在使用含ICS制剂前需首先明确其是否合并肺结核；如果明确为活动性肺结核病则不推荐使用ICS；如果是陈旧性肺结核，则对于频繁急性加重高风险患者，可考虑应用ICS治疗，但需密切观察用药反应及影像学表现（1C）。

2.非药物治疗：肺康复治疗的实施应该贯穿于慢阻肺合并尘肺病的全病程。需根据不同病情在患者个体化治疗中加入综合性肺康复方案，通过采取呼吸肌训练、心理干预、健康教育、营养支持以及戒烟等多学科综合干预措施，增强患者抗病信心，最大限度地提高患者生活质量。

呼吸康复：呼吸康复主要目的是增强呼吸肌功能，储备和发挥呼吸代偿潜能，增加肺活量，改善缺氧，缓解症状。对于慢阻肺合并尘肺病患者，推荐尽早进行呼吸康复，有助于其提高肺功能、改善患者症状，提高生活质量，改善预后。

呼吸支持：呼吸支持常用的方法包括：氧疗、经鼻高流量湿化氧疗及无创通气。慢阻肺稳定期合并尘肺病患者进行长期家庭氧疗的指征：PaO₂≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或动脉血氧饱和度（SaO₂）≤88%，有或无高碳酸血症；PaO₂为55~60 mmHg或SaO₂<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（红细胞压积>0.55）。长期氧疗一般使用经鼻导管吸入氧气，流量1.0~2.0 L/min，每日吸氧持续时间>15h。对于慢阻肺合并尘肺伴有高碳酸血症患者，采用无创通气等治疗呼吸支持可以改善患者症状，提高患者肺功能，降低未来急性加重和死亡风险。

心理干预：临床常用的方法包括认知行为治疗、生物反馈和放松训练、团体治疗、音乐治疗等。对于存在严重心理障碍的患者应转至精神专科治疗，有条件的可由心理治疗师专人辅导。

营养支持：慢阻肺患者往往营养不良，通过营养干预可改善患者营养状况、运动能力和一般健康状况。尘肺病患者的饮食原则为营养全面，进食清淡易于消化吸收，饮食结构成分包括优质蛋白质、维生素、清肺润肺食物和增强免疫力的食物等。慢阻肺合并尘肺病患者积极进行营养干预，提高营养状况，增强自身免疫力。

肺保护策略：慢阻肺合并尘肺病患者应避免粉尘暴露的继续，必须戒烟包括避免二手烟吸入，同时注射疫苗预防呼吸道感染。

3.肺部灌洗：国内不少医院采用肺部灌洗的方法治疗尘肺病，肺部灌洗的发展经历了早期的气道灌洗（broncho lavage，BL）、支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）和大容量全肺灌洗（whole lung lavage，WLL）三个阶段。肺部灌洗可冲洗出滞留于呼吸道的分泌物和粉尘颗粒等异物，短期内可有明显改善临床症状的效果。

但对于肺灌洗是否能改善患者的整体健康状况、生活质量及肺功能，能否延缓尘肺病纤维化进展，目前仍然没有循证医学的证据。因此，不建议以延缓尘肺病肺纤维化进展为治疗目而开展肺部灌洗治疗；也不建议将肺部灌洗作为尘肺病的常规治疗方法。对于慢性阻塞性肺病稳定期合并尘肺的患者，可以根据患者意愿、临床状况，综合评估肺部灌洗的风险和获益后，慎重选择；对于慢性阻塞性肺病急性加重期合并尘肺的患者，不建议进行以治疗尘肺病为目的肺部灌洗。

4.外科干预：主要包括肺移植和外科肺减容术（lung volume reduction surgery，LVRS）。

肺移植：肺移植是终末期尘肺病患者的主要治疗方法。慢阻肺患者经过积极充分的内科治疗无法阻止疾病进展，不适合肺减容术或肺减容术后疾病进展时，可考虑行肺移植手术。所以，对于慢阻肺合并尘肺病的终末期患者，肺移植可以作为治疗手段之一。

LVRS：通过手术切除部分气肿的肺组织来治疗慢阻肺的手段，不适用于单纯尘肺患者。对于慢阻肺合并尘肺患者的研究较少。LVRS手术的适应征包括：年龄<75岁，戒烟超过6个月，经过最佳的内科药物治疗和康复治疗后仍有严重的呼吸困难，肺功能检查提示有明显的阻塞性通气功能障碍（FEV₁占预计值%<45%），肺弥散功能（D _LCO）>20%，肺容量检查有气体潴留的证据（包括RV占预计值%>150%，TLC占预计值%>120%），胸部CT提示存在过度通气的区域和相对正常的肺组织，经过康复锻炼后6 min步行距离>140m。远期效果来看，合理选择的患者，经过LVRS可以改善患者氧合及呼吸困难症状，提高生活质量，以上叶病变为主和术前活动耐量差的患者获益更加明显。LVRS的禁忌征包括：FEV₁占预计值%<20%；D _LCO占预计值%<20%；均质性肺气肿。因此，可根据症状匹配度合理选择外科肺减容术作为慢阻肺合并尘肺病的治疗选择。

【推荐意见4】对于合并慢阻肺的尘肺患者，在药物治疗基础上，推荐其积极进行呼吸支持、及呼吸康复等非药物治疗方案，减少慢阻肺急性加重风险。而对于处于疾病终末期患者，推荐其选择肺移植或肺减容术等外科干预手段（2C）。

（五）慢阻肺合并尘肺病急性加重期诊治管理

慢阻肺合并尘肺病患者急性加重期治疗目标是改善本次急性加重的症状，降低未来发作风险。合并尘肺病的慢阻肺患者发生急性加重相比单纯慢阻肺患者急性加重临床症状更严重、感染后炎症水平更高、肺功能下降程度明显、住院时间更长且住院费用更高。及时诊断、评估和治疗是抢救患者生命、改善病情、延长寿命、提高患者生命质量的重要保障。具体诊治管理方法主要依照慢阻肺急性加重的处置方法进行。

展望

尘肺病是我国目前危害最严重且最常见的职业病，不仅严重损害患者的健康和生活，也已成为我国严重的公共卫生问题。慢阻肺是尘肺病患者疾病发展中常见的合并症之一，两者相互影响与促进，加重患者肺功能损害，严重影响尘肺病患者的生存质量、疾病治疗、病情进展和远期结局。然而，许多尘肺病患者长期管理不佳，往往等到出现较为严重的症状或发生慢阻肺急性加重时才就医。从发病的危险因素来看，更及时、更积极地预防慢阻肺，对患者的尘肺病管理具有益处。从另一方面来看，早期规范管理尘肺病或对慢阻肺也有预防作用。目前，临床上有关慢阻肺合并尘肺病患者的治疗管理相关研究仍然匮乏，是否能够找到某些生物标志物用以表征不同患者间的个体化差异仍待解答，如何平衡药物治疗对于两种疾病的利弊仍待探索。期盼此专家共识，可以激励更多关于慢阻肺合并尘肺病的研究，以期为今后慢阻肺合并尘肺病患者的个体化精准治疗提供科学依据。

作者：慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识撰写组

通信作者：陈亚红，北京大学第三医院呼吸与危重症医学科

引用本文: 慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识撰写组. 慢性阻塞性肺疾病合并尘肺病临床管理中国专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(8): 730-737. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240208-00077.

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