手法气道廓清技术

学术 2024-10-31 18:19 北京

手法气道廓清技术

总论

物理治疗师可能会使用多种技术来管理心肺疾病患者，以帮助他们清除分泌物。手法是历史最悠久的呼吸道廓清策略之一，它包括在胸壁上施加外力以促进分泌物的清除。这些技术包括叩击（胸部拍打）、胸壁振动或摇晃（分别在呼气期间进行有节奏的胸壁压缩，以快速或慢速振荡）、胸部按压（通常在呼气结束时施加过压，以帮助咳嗽、支持呼气动作或减少空气滞留）和肋骨弹压。这些技术通常用于松动分泌物，同时减少患者疲劳或提高特定技术的有效性。

叩击和振动是较受欢迎的干预措施，而关于摇动、胸部按压和肋骨弹跳的证据较少。由于方法学、测量问题或样本量不足等多种原因，这些研究的质量普遍较低。尽管如此，物理治疗师仍继续在这些患者中使用这些干预措施。

目前没有研究对比使用手法（叩击和振动）与其他气道清除干预措施的效果。

不过，有一些证据表明叩击和振动对分泌物清除有生理作用。这两种手法干预都会在胸壁上施加间歇性的正压，这种正压通过肺部传递到气道，导致呼气气流的生理增加和振荡。这种呼气流的增加和振荡被认为有助于分泌物的清除。虽然与其他干预措施相比，这两种干预措施并未达到最佳的气流增加和振荡效果，但或许在某些患者中，它们的综合效果是最合适的干预措施。

此外，在一些临床情况下，患者无法使用更难以耐受和需要主动配合的治疗策略，此时手法治疗可能更为合适，因为这是完全被动的。因此，这些治疗可能更适合如无意识、深度镇静、年幼或疲劳的患者。

最后，患者的偏好和依从性也是选择治疗方法的关键因素。关于患者偏好的研究尚无定论，患者对治疗干预的偏好各不相同，没有一种更为突出的干预措施。

在能自主呼吸的患者中，有证据表明，结合使用体位引流或改良体位引流以及叩击或振动，与其他气道廓清技术（ACT）在气道清除策略上的效果相当。无论是快速还是慢速叩击，在结合使用体位引流和强制呼气技术（FETs）时，都能显著改善痰液排出情况。

然而，手法通常也是研究中最不受患者欢迎的ACT，主要是因为它们依赖于医务人员徒手进行治疗，这可能让患者感到不适、不便或尴尬。

历史上，体位引流和叩击是CF护理中ACT的主要手段，但在过去四十年里，已经开发出许多更新、更独立的气道清除策略，这些策略允许患者在日常生活中更加独立自主应对挑战。然而，对于痰液分泌过多的CF或非CF但患有支气管扩张症的婴儿和幼儿，或病情严重的患者，体位引流和叩击可能仍然发挥着重要作用。特别是结合氧疗和正压支持时。

胸部叩击/拍打

叩击是通过手腕在患者胸壁上的屈伸动作，以放松而有节奏的方式轻敲胸壁，通常使用杯状手。对于成人，一般使用双手进行。单手叩击则用于幼儿和婴儿。对于新生儿和早产儿，使用一只手的前两到三个手指，中间手指稍微抬高，或采用柔软的圆形儿科面罩进行拍击可能更为合适。

单手叩击

巧用呼吸面罩叩击

叩击在随潮气呼吸或胸部扩张运动（TEE）过程中，针对特定的治疗区域进行。在健康个体和囊性纤维化（CF）患者中，叩击的频率范围为每秒4.6至8.5次（即每分钟276至510次）。研究表明，使用叩击可以提高体位引流（PD）的效率，从而缩短治疗时间。或者，也可以使用机械叩击器，两种方法均有效。对胸壁施加力量会改变胸膜内压，这种压力变化通过胸腔传递，有助于松动气道壁上的分泌物。同时，还可以结合使用其他技术，如重力辅助引流和主动循环呼吸技术（ACBT），以进一步促进分泌物的清除。

拍打

拍击有助于分泌物的清除。拍击时，产生的生理效应是气流的振荡和呼气流量的增加。气流的振荡反映了拍打的频率，并可能通过刺激纤毛摆动和/或改变痰液的粘稠度来促进分泌物的清除。

在拍击过程中，患者的呼气流量峰值（PEF）为0.83 L/s，明显高于正常呼吸时的水平。然而，这种PEF或PEF:PIF 0.99的结果并不会使分泌物以环状流向口咽，因此不足以辅助分泌物的清除。

拍击产生的气流振荡在生理范围内，有助于分泌物的清除（4.6-8.5 Hz），为了优化拍打的有效性，物理治疗师应使用接近该范围上限的频率进行敲击。

关于拍击的不良反应，目前很少有报道。一些系统评价报告指出，在支气管扩张症、稳定型慢性阻塞性肺病和囊性纤维化（CF）患者中，未观察到不良反应。少数在急性发作期进行拍击时出现不良反应的报告指出，CF和COPD患者平均血氧饱和度下降7.5%，气道阻塞略有增加（一秒用力呼气量（FEV1）下降）。

虽然使用支气管扩张剂进行预处理可能减轻这种影响，但如果不良反应持续存在，应避免进行拍击。在插管和机械通气的患者中，没有关于拍击导致不良反应的报道。物理治疗师应持续监测患者的血氧饱和度，考虑在治疗前使用支气管扩张剂，并将敲击时间控制在5分钟以内，特别是对于急性发作期的患者。

拍击的力度应根据患者的反馈进行调整，以适应他们的需求。不应让患者感到不适或疼痛，也不应过于剧烈。以下概述了应用这种技术的关键点。

执行叩诊/拍打的关键点

患者常见体位：重力辅助引流（PD或mPD）、侧卧位

胸部覆盖物：在胸壁区域覆盖一层床单或衣物，以减少对皮肤的感觉刺激。

呼吸指导：指导患者在操作过程中进行潮气呼吸。

手腕动作：应有节奏的屈腕和伸腕。

呼吸后操作：对于自主呼吸的患者，该技术后应跟随呼气动作，如用力呼气技术（FET）或咳嗽，以清除分泌物。

持续时间：技术的持续时间将取决于患者的临床表现和痰液量。

胸部振动/摇晃和按压

胸壁振动涉及在吸气末开始，并在呼气期间应用的振荡运动和胸壁压迫的结合。理疗师用手和手指施加的振动应具有足够的强度以压缩肋骨并增加呼气流量，同时让患者感到舒适。振动期间施加的压力和振荡力通过肺传递到气道。

尽管这些技术在临床上很有用，但目前胸壁振动的定义相对模糊，不同从业者和机构之间存在显著差异。文献中使用了“胸壁振动”、“压迫”、“摇动”和“呼气流量增加技术”等术语。

胸壁振动中施加的压迫和振荡被认为通过多种生理机制促进分泌物清除，包括通过两相气液流动机制增加环形流量，使分泌物向大气道移动，以便通过吸引或咳嗽清除。胸壁振动已显示能产生PEF:PIF>1.1，这有助于优化分泌物清除的条件。

如果患者能够的话，会指导他们进行深呼吸（TEEs），以利用气流的增强效果促进分泌物移动。这是因为PEF的增加有助于将分泌物移至口咽。

振动时呼气流量显著增加的一个重要因素是最大吸气后的肺回缩。当时间控制得当时，振动期间施加在胸壁上的压缩力和振荡力都会增强肺回缩的效果，从而增加振动时的呼气流量。振动时结合压缩和振荡可以优化呼气流量的增加。

为了优化振动对分泌物清除的有效性，患者应在呼气开始时缓慢吸气或手动过度吸气至最大安全容量，然后迅速施加胸外压缩力，随后进行振荡压缩，直至呼气完成。

在儿童中，胸壁振动期间施加的最大力量与儿童的年龄之间存在强烈的线性关系，这很可能反映了治疗师为适应胸壁顺应性的变化而对技术进行的优化。然而，物理治疗师在物理治疗过程中施加的最大力量存在很大差异。同样，物理治疗师在振动持续时间、振幅、振荡次数和频率方面的力量-时间曲线也存在显著差异。

对儿童来说，证据表明，对机械通气患者施加的胸壁振动会增加呼气峰流速和呼气峰流速与吸气峰流速比（PEF:PIF比），这超出了仅使用手法促进肺扩张时发生的变化。

胸壁振动在插管的儿童中似乎比叩击更常用，这可能是因为气管插管使声门保持开放，从而便于振动期间快速呼气，改善粘液清除。对于未插管的儿童，如果未发生反射性声门关闭且呼吸频率正常或接近正常（30-40次/分钟），则可以有效地应用振动。

如果婴儿呼吸非常急促，呼气阶段太短，则更难进行振动。已发表的文献中，胸壁振动期间的平均振荡频率（±SD平均值）在健康个体中为5.5（±0.8）Hz，在囊性纤维化患者中为8.4（±0.4）H，在通气儿童中为3.4-11 Hz。该振荡频率的上限位于生理范围内，可通过改变粘液流变学来辅助分泌物清除。

在振动的应用中，没有已知的不良事件报告。然而，应避免常规治疗，因为它们可能产生潜在的有害影响。在患有饮食缺乏、肝病、骨矿物质缺乏（如佝偻病）或凝血病的儿童中，应谨慎使用手法治疗。手法治疗可能不适用于极度早产的婴儿，理想情况下，治疗应在喂食前进行，或在喂食后留出足够的时间，以避免呕吐和误吸引起的问题。振动通常与类似的同步叩击技术一起使用以获得更好的效果。振动应用的关键点概述在下方。

执行振动的关键点

患者常见体位：重力辅助引流（传统或改良方式）、侧卧位

胸壁覆盖物：在胸壁区域覆盖一层毛巾或衣物，以减少对皮肤的感觉刺激。

治疗师的手部位置：治疗师的手放在患者的胸壁上。

呼吸指导：指导患者在自主呼吸时缓慢深呼吸。

振动动作：呼气时，沿肋骨正常运动方向施加振动动作，并通过体重传导至胸部。

振动类型：振动可使用大振幅动作（胸部摇晃）或小振幅动作（胸部振动）。

技术结合：对于自主呼吸的患者，该技术常作为自主循环呼吸技术（ACBT）的一部分，在呼气动作后进行，如用力呼气技术（FET）或咳嗽，以清除分泌物。

摇动、胸部按压和肋骨弹跳

摇动和振动类似，但幅度更大、频率更慢，用于清除分泌物。胸部按压是物理治疗师在呼气时轻轻按压胸壁，增强呼气流量，常用于呼吸系统疾病、痰液滞留或术后患者。胸部按压（呼气末的过压）也可用于胸壁，以促进咳嗽和呼气效率，常用于术后或疲劳患者。肋骨弹压则用于瘫痪患者，通过呼气末的过压和随后的快速释放来增加吸气量，帮助吸气肌收缩，适用于无意识或深度镇静的患者。虽然这些技术均在使用，但尚无证据表明其有效性。

总之，对于无法独立廓清气道的患者，手法气道廓清是有用的。对于大多数患者而言，证据表明，如果使用自我管理的技术，则依从性会更好。

使用振动和叩击来帮助清除分泌物具有生理上的合理性。在关于这些干预措施有效性的高质量研究给出明确答案之前，我们将依赖患者的偏好和生理原理来帮助我们做出治疗选择的决定。

手法气道廓清的临床应用和证据

胸部叩击可能是重力辅助引流的有益补充，有助于增加大量分泌物患者的痰液排出，但可能对COPD且分泌物较少的患者效果较差。

当作为COPD急性加重期（AECOPD）患者的长期治疗策略时，与单独使用自主循环呼吸技术（ACBT）相比，叩击并未提高生活质量。对于急性不适的COPD患者，叩击与氧饱和度降低和气流阻塞增加有关。

这些副作用可能与痰液量有关，因为在囊性纤维化或非囊性纤维化支气管扩张症患者中未报告不良事件。

为了减少副作用，对于急性不适的患者，在叩击过程中加入呼吸控制（BC）阶段可能很重要。

对于任何在治疗过程中可能出现低氧血症风险的患者，应在手术过程中监测氧饱和度水平。

振动的效果似乎具有选择性，对COPD患者和非囊性纤维化支气管扩张症或慢性支气管炎患者而言，其益处并不比常规胸部物理治疗更大。

对比了两种振荡正压呼气设备（Flutter和Acapella）和手动技术，发现虽然这些设备在18名囊性纤维化年轻人中产生的振荡频率高于胸壁振动和叩击，但胸壁振动产生了更高的呼气流量和更高的呼气峰流速与吸气峰流速比。

理论上，振动时较高的呼气峰流速会促进分泌物清除，且振动的频率在增加黏液传输的范围内。这为使用振动帮助分泌物清除提供了生理依据。

对于无法有效呼气或咳嗽的患者，振动可能是一种替代技术。如对于尚未能与更积极技术合作的婴儿和小孩，会经常使用胸壁叩击或振动。

这些技术可能更适用于无法自我管理气道清除的患者，包括神经肌肉无力、智力或认知障碍的患者，或急性不适和/或过度疲劳而无法有效完成高能量要求独立技术的患者。

虽然术后或胸部创伤患者很少需要胸壁叩击或振动，但这些技术可与其他技术结合应用于重症监护室的患者，以增强分泌物移动。并非所有患者都能很好地耐受手法气道廓清技术，需要考虑的预防措施和禁忌症在下面列出。

手法气道廓清技术的禁忌症和注意事项

禁忌症：

严重咯血或技术过程中或之后咯血风险增加

肺挫伤

胸廓/胸骨/肋骨骨折

骨质疏松症/成骨不全/胸廓骨髓炎或其他骨骼疾病（如转移性骨癌）的诊断，这些疾病与骨骼脆弱或极度易碎相关，因为该技术可能增加肋骨病变的风险

凝血障碍或血小板减少症（例如，血小板计数<150 × 10^9/L）

急性疼痛（由手术或胸膜疼痛引起），手动技术可能加剧疼痛

皮肤完整性受损的情况（由手术、烧伤、伤口、皮肤皮瓣或移植物引起）

伴有呼吸困难的支气管痉挛加重

疑似或确诊的活动性肺结核，因存在进一步传播的风险

皮下气肿

最近植入的经静脉或皮下起搏器

严重低氧血症

肺水肿

早产儿，特别是与头低倾斜体位（重力辅助引流）结合时

注意事项：

在进行手动技术时，应仔细评估患者的整体健康状况和特定情况，以确保技术的安全性和有效性。

对于存在上述禁忌症的患者，应避免或谨慎使用手动技术，并考虑其他替代治疗方法。

在执行技术过程中，应密切监测患者的反应和症状变化，以便及时调整治疗计划。

吸痰

吸痰技术可能通过鼻咽部、口咽部或气管内途径进行，具体取决于是否已有气管插管。偶尔，未插管的成人由于分泌物滞留，也需要通过鼻咽进行吸痰。

已报告的不良反应包括低氧血症、机械性创伤、呼吸暂停、支气管痉挛、气胸、肺不张、心律失常，极少数情况下甚至可能导致死亡。

不同医疗中心的操作实践差异很大，如果可用，应利用当地吸痰指南来确保安全操作。鼻气管吸痰是一种刺激咳嗽的方法，但对患者来说是不愉快的，因此应仅在绝对必要时进行。

吸痰的指征是气道分泌物滞留时无法有效咳嗽和排痰。例如，在慢性支气管炎急性加重导致二氧化碳麻醉和呼吸衰竭，或在神经疾病、术后并发症或喉部功能障碍时可能需要吸痰。在进行气道吸痰之前，重要的是要向患者仔细解释该过程。

还需要了解可能引起的喉痉挛或迷走神经刺激，这可能导致心律失常。当患者出现喘鸣或严重支气管痉挛时，或头部受伤患者脑脊液泄漏到鼻腔时，应禁忌鼻咽部吸痰。

虽然呼吸道肌肉麻痹的患者可能存在分泌物滞留的问题，但通常通过气道吸痰来刺激有效咳嗽并没有好处。这类患者无法清除分泌物是因为缺乏足够的空气量，因此应考虑采用机械通气/呼气、辅助咳嗽、间歇正压呼吸、舌咽呼吸（GPB）和重力辅助定位等技术。

气道吸痰会对气管上皮造成损伤，但通过选择合适的导管和细致的操作技术可以最大程度地减少这种损伤。应使用合适尺寸的柔性导管，成人通常为12 FG，并用水溶性凝胶润滑，然后轻轻穿过鼻腔，使其弯曲进入咽部。有时，当导管到达咽部时可能会刺激咳嗽，此时可以进行吸痰，吸出分泌物并拔出导管。但更常见的是，需要将导管穿过声带进入气管以刺激咳嗽。

如果颈部伸展，导管进入食道的可能性较小，如果患者能够配合，让他们伸出舌头通常会有所帮助。导管应在吸气期插入，如果进入气管，将刺激剧烈咳嗽。在吸痰时，应尽可能保持较低的真空压力，通常在60-150 mmHg（8.0-20 kPa）之间，但具体取决于粘液的粘稠度。建议使用内置指尖控制或Y型连接器，这样可以比简单地释放扭曲的导管更平稳地增加吸引压力。

在吸痰过程中应始终保持氧气供应，并观察患者是否有缺氧迹象。如果插管困难且患者看起来发绀，则应停止吸痰并给予氧气，直到患者肤色改善后再重新开始吸痰。

成人可以在坐位时进行吸痰，但昏迷患者应侧卧吸痰，以避免呕吐时发生误吸。美国呼吸治疗协会（AARC）的鼻咽吸痰临床实践指南提供了有关该技术的有用证据支持点。

只要安全进行吸痰并确保始终有氧气供应，吸痰就是一项有价值的技术，可以避免进行更侵入性的操作，如支气管镜检查、气管插管或微创气管切开术。但是，只有在尝试有效咳嗽无效后才应进行吸痰。

参考文献

Main E, Denehy L. Cardiorespiratory Physiotherapy: Adults and Paediatrics. 5th ed. Elsevier; 2016: 272-401.

声明：本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5ODA4MTYwMA==&mid=2652294281&idx=2&sn=73926d3134346de9795b8de6debdb39a

医脉通呼吸频道

关注医脉通呼吸科，快速获取国内外呼吸领域进展，及时查看指南更新，抢先知晓热门会议动态。

重磅！GOLD 2025指南发布，要点及更新一览！（上）

淋病奈瑟菌感染治疗失败的患者，有哪些治疗选择？

详解：吸入性肺炎表现、诊断与检测！│临床必备

追本溯源，探究2型炎症机制对慢阻肺病发生发展的重要影响

肺癌脑转移等于进入生命倒计时？免疫治疗+放疗能延长生存期！

哮喘患者，嗜酸性粒细胞增多，原因不一般！

女子咳嗽，胸片说肺炎，医生让住院不肯，后来的一个检查爆出大问题，这次腿都软了

减肥后为何总反弹？Nature论文发现，肥胖记忆刻在了基因里，导致减肥效果难持久

遇到咯血，如何查找「真凶」？丨临床必备

中年男性，体检发现双肺多发结节、斑片影，竟是这种隐匿性疾病！

糖尿病酮症酸中毒患者该如何救治？

慢性阻塞性肺疾病急性加重围出院期管理与随访指南（2024年版）

一些儿童肺炎患者可能无需抗生素就能得到治疗 | 前沿速递

硕士70万、本科40万，县医院高薪招聘为何还招不到人？知情者揭露真相：不只是因为画饼……

成人耶氏肺孢子菌肺炎如何预防？重点关注这些人群｜高分综述

10篇呼吸科必读指南：限时免费下载原文，手慢无！

“流产后，我听到了胎儿的心跳！”女医生的一番心碎自述，让人破防

重磅！GOLD 2025指南发布，要点及更新一览！（下）

人呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的治疗，这些问题你都清楚吗？

“流产后，我听到了胎儿的心跳！”女医生的一番心碎自述，让人破防

重磅！GOLD 2025指南发布，要点及更新一览！（上）

老年慢性呼吸系统疾病人群如何接种流感疫苗？

一级甲等医疗事故！患者半夜用头撞墙一周后死亡，医院因观察、诊治不到位被判担责49%丨医眼看法

茶碱、氨茶碱、二羟丙茶碱、多索茶碱有什么不同，一文理清！

成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗，韩国指南建议一览！

小细胞肺癌的根本变革：免疫学特征的探索与免疫治疗的崛起

祛痰药之间的区别是什么？该如何选用？│临床“药”点

成人呼吸系统疾病的家庭氧疗，来看指南核心要点！

两大国家集采齐至，对医生群体到底有何影响？

既往健康儿童轻-中度社区获得性肺炎的治疗，意大利共识建议一览！

患者47岁，咳嗽咳痰，你的诊断是什么？

25年职称晋升指南——科普文发表周期篇

拨云见日：胸腔积液下掩盖的疾病真相｜病例分享

EGFR-TKI辅助治疗时长思辨与争鸣

破冰而行，HER2 ADC满帆前进，开启NSCLC领域新征程

以影识病｜男子吞咽疼痛2个月，一查竟是气管里长了……

一文带你玩转指南PDF高亮划线笔记，让阅读指南更高效~

医生刘翔峰一审获刑17年！一个细节需要警鉴：无指征手术被定性为“故意伤害罪”

感冒药与肿瘤治疗相冲突？秋季感冒高发期，这份用药指南请收好！

女子手术后纱布留体内3年持续腹痛，家属维权！没想到Ta被围攻了……

微塑料与呼吸系统疾病

病例分享｜19岁女孩咯血、呼吸急促，最终确诊肺癌，年轻患者的肺癌有何特点？

救护车送错医院，病人不幸身亡！医生的这个操作让转出医院和转入医院共赔偿超百万元？丨医眼看法

双11医脉通产品会员限时优惠！年度低价错过不返场！

儿童社区获得性肺炎，诊断、评估以及预防措施看这里！

手法气道廓清技术

上海女子患病赴瑞士“安乐死”引热议！这3个病友故事的背后，每一条鲜活的生命都值得尊重

咯血、大咯血的诊断和处理，这篇文章讲的很明白！│临床必备

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉