肾性贫血的铁稳态与铁缺乏的治疗
文摘
健康
2024-07-11 20:41
北京
慢性肾脏病（CKD）患者易发生贫血，我国CKD患者的贫血患病率较高，而治疗达标率及铁剂治疗率较低。本文中，宁夏医科大学总医院陈孟华教授围绕肾性贫血的铁稳态与铁缺乏的治疗，从CKD患者的铁稳态重要性、相关靶目标、诊断与治疗等多个方面进行了阐述。
大型研究一致认为，CKD患者普遍伴有贫血和铁缺乏。美国回顾性队列研究[1]（n=933463）显示NDD-CKD患者贫血患病率为20.6%，约49%出现铁缺乏；涉及6个国家的腹膜透析贫血观察性研究[2]（n=3603）提示贫血患病率为39%~54%，5%~44%的患者SF<100μg/L，11%~27%的患者TSAT<20%。在我国，CKD合并贫血患者存在“患病率高、治疗达标率低、铁剂治疗率低”的特点。上海25家医院横断面研究[3]（n=2420）显示，非透析依赖慢性肾脏（NDD-CKD）患者贫血患病率高达51.5%，其中44.9%接受治疗，27.1%接受铁剂治疗，而接受治疗的患者Hb达标率仅8.2%（110 ~ 120g/L）；另有横断面研究[4]（n=2388）显示，21.0%透析患者接受静脉铁注射，40.7%口服铁剂。随着逐步深入的研究，人们认识到铁在人体内的生理过程中扮演着重要的角色（图1）[5]，而铁稳态失调则在CKD贫血的发展中扮演核心角色[6]；例如，铁缺乏会引起红细胞生成障碍，造成缺铁性贫血（常表现为皮肤、结膜和甲床苍白）[5]；而铁过载可导致氧化应激[7]，抑制单核细胞的免疫反应，增加感染风险[8]；不论是铁缺乏还是铁过载，均会导致心血管住院和全因死亡率等不良结局增加，患者生活质量下降[9,10]。![]()
根据铁缺乏的不同原因，如铁的绝对减少或者机体对铁利用障碍，临床上可将铁缺乏分为绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏。实验室检查是铁缺乏诊断的重要依据，常见铁缺乏指标[11]可分为绝对铁缺乏指标与铁利用指标。①绝对铁缺乏指标：如血清铁、SF等。SF是红细胞外储存铁的主要形式，最常用于评估铁储备（表1），易受炎症状态影响，常与铁利用指标TSAT联合指导铁剂应用。②铁利用指标：如TIBC、TSAT、HRC%、sTfR/logFerritin比值等。sTfR/logFerritin可反映红细胞生成速度及组织可利用的铁，不受炎性反应影响，故指南建议同时监测CRP、sTfR/logFerritin比值协助评估铁状态及炎症状态（表1）；近年来HRC%和CHr用于评估铁状态逐渐受到关注。表1. CKD 患者铁代谢指标的监测项目与频率[11]![]()
根据《铁剂在慢性肾脏病贫血患者中应用的临床实践指南》[11]（以下简称“指南”），绝对铁缺乏和功能性铁缺乏的诊断与鉴别诊断（表2）如下所示。表2. 绝对铁缺乏与功能性铁缺乏的鉴别诊断[11]![]()
根据相关研究数据，指南推荐铁状态靶目标如下（表3）。![]()
存在绝对铁缺乏患者，无论是否接受ESAs治疗，应给予铁剂治疗（1B）。
存在功能性铁缺乏患者，应权衡治疗获益与风险后决定是否给予铁剂治疗（2B）。
开始铁剂治疗之前，应首先评价Hb水平和铁代谢状态，寻找并处理铁缺乏潜在原因。对铁剂治疗的途径、剂量和疗程的选择，应权衡治疗获益与风险后决定（未分级）。
透析前CKD患者和腹膜透析患者，首先选择口服途径补铁治疗1~3个月，如不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗（1B）。
血液透析患者常规选择静脉铁剂治疗，建议青壮年血液透析贫血患者可选择高剂量低频次静脉铁剂治疗（2B）。
老年血液透析患者尽量避免高剂量静脉铁剂冲击治疗（2C）。
同时，对于正在使用铁剂治疗的肾性贫血患者，指南建议监测铁代谢指标，以调整铁剂治疗（图2）：![]()
对于正在使用铁剂的肾性贫血患者，停用铁剂治疗的时机，指南建议如下（表4）。表4. 正在使用铁剂的肾性贫血患者，停用铁剂治疗的时机[11]![]()
目前，对于TSAT提示铁过载的阈值尚无定论，但多项大型临床研究均支持TSAT在30%~50%最佳。如国内AIM-HD队列研究[12]，42 230例血液透析1年以上患者随访8年的研究中，SF 300~800 μg/L和TSAT 30%~50%的患者全因死亡率最低。诊断铁过载的金标准是肝活检测定肝脏铁浓度（LIC），但其创伤大、成本高，临床上不易实施，指南建议铁过载诊断标准如下（表5）。![]()
对于铁过载的预防，通常而言，不恰当的铁剂补充是CKD患者出现铁过载的主要原因，及时停用铁剂可以有效降低肝脏铁的含量，而铁螯合物在CKD人群中受限，因此，指南建议如下（表6）。![]()
对于Hb反应不理想时，即增加ESAs或HIF-PHI剂量后，Hb水平仍不理想，表现为Hb未达靶目标值或ESAs低反应，指南建议如下（表7）所示。临床认为，铁缺乏是CKD患者ESAs低反应的重要原因；试验性铁剂治疗时，需除外其他因素所致贫血，同时应避免铁过载。![]()
根据给药途径，铁剂可分为口服铁剂与注射铁剂，目前，静脉及口服铁剂的疗效、安全性均得到证实。静脉铁剂输注可能使循环游离铁更容易被细菌和其他微生物所利用，促进细菌生长；而口服铁剂则更接近生理状态，过敏和感染风险更低，且使用方便，无需建立静脉通路。对于患者个人，应评估和权衡多方面因素，如铁缺乏的严重程度、既往补铁治疗的效果以及不良反应、是否需要开始ESAs治疗、拟降低ESAs剂量、静脉通路、是否有活动性感染等，指南建议原则如下（表8）。![]()
此外，在铁剂的应用过程中，应注意防范铁过敏，首次应用时，给予小剂量测试（表9）。![]()
当铁剂与ESAs或HIF-PHI联用时，应注意他们的相互影响。ESAs会增加对造血原料铁元素的需求，而补充铁剂可提高机体对促红细胞生成素（EPO）的反应，并降低ESAs剂量，HIF-PHI则可增加铁利用、降低储备铁，铁消耗过多时会导致铁缺乏，当长期接受HIF-PHI治疗时，应进行铁代谢状态监测，必要时补充铁剂（表10）。表10. 铁剂与 ESAs 或 HIF-PHI 联用的注意事项[11]![]()
CKD患者的贫血患病率高，其中铁缺乏导致的缺铁性贫血最为常见，且治疗达标率很低；对于患者个人的精准治疗，通常需要根据患者类型定期常规联合监测SF和TSAT等指标评估铁代谢状态，进而确定铁剂的启动时机、调整原则和停用时机。指南推荐，CKD贫血患者TSAT维持在30%~50%且SF>100 μg/L（HD患者SF>200 μg/L），作为铁代谢指标的靶目标；对于合并绝对铁缺乏人群，在使用ESAs前启动铁剂治疗；而对于合并功能性铁缺乏人群，在启动ESAs前先给予铁剂治疗或启动ESAs的同时给予铁剂治疗排除活动性感染、肿瘤等因素影响，SF>800 μg/L时应停用铁剂治疗。在铁剂的选择和应用方面，NDD-CKD和PD患者优先选择口服铁剂，若口服铁剂不耐受或无效，可转为静脉铁剂治疗；HD患者常规选择静脉铁剂治疗；铁缺乏且Hb已达靶目标的CKD患者，如正在应用ESAs，可通过补铁治疗减少ESAs用量，但建议Hb不超过130 g/L。宁夏医科大学总医院首席专家及宁夏肾脏疾病临床研究中心主任
医学博士、二级教授、宁夏“塞上名医”
中国初级卫生保健基金会肾脏病防治公益基金会主任委员
中国医院协会血液净化中心分会副主任委员（2013年—2022年）
中国研究型医院学会血液净化专业委员会副主任委员
中国康复医学会肾脏病康复专业委员会副主任委员
中华预防医学会肾脏病预防与控制专业委员会副主任委员
中关村血液净化诊疗技术创新联盟适宜技术评估与推广专委会副主任委员
中关村肾病血液净化创新联盟腹膜透析专委会副主任委员
中国医师协会肾脏内科医师分会常委
中华医学会肾脏病学分会常委（2009年—2018年）
宁夏医学会肾脏病学分会主任委员
宁夏医师协会肾脏内科分会主任委员
宁夏回族自治区肾脏病医疗质量控制中心主任
[1]Awan AA, Walther CP, Richardson PA, Shah M, Winkelmayer WC, Navaneethan SD. Prevalence, correlates and outcomes of absolute and functional iron deficiency anemia in nondialysis-dependent chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(1):129-136. doi:10.1093/ndt/gfz192[2]Perlman RL, Zhao J, Fuller DS, et al. International Anemia Prevalence and Management in Peritoneal Dialysis Patients. Perit Dial Int. 2019;39(6):539-546. doi:10.3747/pdi.2018.00249[3]Li Y, Shi H, Wang WM, et al. Prevalence, awareness, and treatment of anemia in Chinese patients with nondialysis chronic kidney disease: First multicenter, cross-sectional study [published correction appears in Medicine (Baltimore). 2016 Aug 07;95(31):e5074]. Medicine (Baltimore). 2016;95(24):e3872. doi:10.1097/MD.0000000000003872[4]Zhou QG, Jiang JP, Wu SJ, et al. Current pattern of Chinese dialysis units: a cohort study in a representative sample of units. Chin Med J (Engl). 2012;125(19):3434-3439.[5]Lopez A, Cacoub P, Macdougall IC, Peyrin-Biroulet L. Iron deficiency anaemia. Lancet. 2016;387(10021):907-916. doi:10.1016/S0140-6736(15)60865-0[6]Batchelor EK, Kapitsinou P, Pergola PE, Kovesdy CP, Jalal DI. Iron Deficiency in Chronic Kidney Disease: Updates on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. J Am Soc Nephrol. 2020;31(3):456-468. doi:10.1681/ASN.2019020213 [7]Kuo KL, Hung SC, Wei YH, Tarng DC. Intravenous iron exacerbates oxidative DNA damage in peripheral blood lymphocytes in chronic hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2008;19(9):1817-1826. doi:10.1681/ASN.2007101084[8]Sonnweber T, Theurl I, Seifert M, et al. Impact of iron treatment on immune effector function and cellular iron status of circulating monocytes in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(3):977-987. doi:10.1093/ndt/gfq483[9]Awan AA, Walther CP, Richardson PA, Shah M, Winkelmayer WC, Navaneethan SD. Prevalence, correlates and outcomes of absolute and functional iron deficiency anemia in nondialysis-dependent chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2021;36(1):129-136. doi:10.1093/ndt/gfz192[10]Del Vecchio L, Longhi S, Locatelli F. Safety concerns about intravenous iron therapy in patients with chronic kidney disease. Clin Kidney J. 2016;9(2):260-267. doi:10.1093/ckj/sfv142[11]中国医师协会肾脏内科医师分会肾性贫血指南工作组. 中国肾性贫血诊治临床实践指南 [J] . 中华医学杂志, 2021, 101(20) : 1463-1502.[12]KuoKL, HungSC, TsengWC, et al. Association of anemia and iron parameters with mortality among patients undergoing prevalent hemodialysis in Taiwan: the AIM -HD Study[J]. J Am Heart Assoc, 2018, 7(15):e009206. “肾医线”读者专属微信群建好了，快快加入吧。扫描“肾医线”小助手二维码（微信号：nephro-online），回复“肾医线读者”，ta会尽快拉您入群滴！
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