焦点论坛｜何鲜桂教授：近视前期的深入认知与策略探讨

·编者按·

近视作为威胁视力健康的主要原因之一，其患病率在过去几十年中持续攀升，并且呈现出日益低龄化的趋势，已成为我国乃至全球的重要公共卫生问题。及早采取措施对减缓屈光近视化进展、预防高危人群近视发生，对提升近视综合防控效果、促进防盲关口前移均具有重要意义。为针对未近视但具有近视高危因素的人群进行干预，IMI在2019年提出了“近视前期”的概念，将其定义为：“儿童眼屈光状态≤0.75D且>-0.50D，结合基线屈光度、年龄和其他可量化危险因素，有较大可能在未来发展为近视，故值得采取预防性干预措施。”并在2021及2023年的年度摘要中均沿用这一定义。国家卫生健康委在2021年10月发布的《儿童青少年近视防控适宜技术指南（更新版）》中，亦根据睫状肌麻痹后验光仪测定的等效球镜（spherical equivalent,SE）度数将近视分为近视前期、低度近视、高度近视三类，其中近视前期定义为-0.50D＜SE≤+0.75。通过对近视前期的精准识别和早期干预，可以有效延缓近视发生和发展。

以睫状肌麻痹屈光度-0.50D＜SE≤+0.75D为界线，上海STORM队列研究发现：6岁儿童近视前期检出率约为20%，7-8岁儿童近视前期检出率约为30-40%，9-10岁儿童近视前期检出率相对稳定，约为40%。另一项研究显示，上海4-6岁儿童近视前期检出率从2005年的19.0%增加到2021年的26.5%。据爱尔兰眼科研究报告，6-7岁学龄儿童近视前期检出率为32.4%；西班牙5-7岁儿童近视前期检出率为42.4%；台湾YMVIP队列发现，5-6岁儿童近视前期的检出率高达52%。根据全国6-12岁人口数据，初步估计该年龄段处于近视前期儿童可达2000万人，是不容忽视的近视防控人群新重点。

近视前期人群远视储备少，近视发生风险高。研究显示，约1/3的近视前期儿童一年后近视，两年后近视发病率达62%，而非近视前期儿童一年近视率不足1%，两年累计仅9.0%，因此针对近视前期人群的强化干预是降低近视率的关键。

关于近视前期的影响因素研究较少，现有数据显示，男性、父母近视、眼轴过长、较大的眼球轴率比和屏幕使用时间过长均可能增加近视前期的发生率，而父母的高等教育背景和近视预防策略暴露则有保护作用。

近视前期儿童的屈光变化具有一定的规律性。CLEERE研究发现，始终未近视儿童的屈光和眼轴进展相对稳定，而新发近视儿童在近视发生前2-3年内屈光和眼轴迅速进展，在近视发生前1年达到顶峰，之后逐渐下降。这一趋势在广州双胞胎队列和新加坡SCORM队列中也得到了证实，提示人们可能需要在儿童近视前期启动干预。

睫状肌麻痹SE是评估近视发生的重要预测指标。IMI将近视前期上界值定为+0.75D，参考了CLEERE数据推荐的近视预防截点，分别为：一年级（6岁）远视不足+0.75D，二、三年级（7-8岁）远视不足+0.50D，四、五年级（9-10岁）远视不足+0.25D，六年级（11岁）正视眼或近视。我国《近视管理白皮书(2022)》也参考了该标准。然而，近视前期界值还需进一步探讨。Chen等人提出，父母均近视，儿童近视前期界值为0.00D（6-8岁）和-0.25D（9岁及以上）；父母中一人近视，界值为0.00D（6岁）、-0.25D（7岁及以上）；父母无近视，界值为-0.25D。Ma等人分析认为，预测一到三年级儿童两年近视发生的最佳临界值为SE≤0.5D，预测一年级儿童四年近视发生的最佳临界值则为SE≤0.75D。另一项研究则发现，近视风险在SE低于+1.50D时迅速增加。综上所述，近视前期界值的确定还存在较大的研究空间。

目前，针对近视前期的防控技术研究主要集中在以下几个方面：

1.环境干预：户外活动作为一种非药物干预措施，得到了广泛的认可，并被认为是预防儿童近视发生的有效手段，减少近视发生比例可达16.5%-50%。不过，此效果对于已经近视的儿童则并不明显，提示预防策略应在近视发展的早期阶段实施。当前，尚缺乏经过同行评议的研究，深入探讨户外活动对近视前期儿童的具体影响。何鲜桂教授团队初步分析了户外活动对近视前期和远视儿童屈光进展的防控效果，研究结果表明，户外活动对于远视储备较充足的儿童具有显著的预防作用，而对近视前期儿童的预防效果则较为有限。这一发现提示人们，应在儿童远视储备充足阶段就高度重视并保障其日常户外活动的时间。当儿童进入近视前期，仅靠增加户外活动时间已不足以有效干预，此时应额外寻求其它更加有效的防控措施。

2.药物干预：低浓度阿托品具有降低近视前期儿童近视发生率的潜力。

• 印度研究表明，使用0.01%阿托品能显著减缓未近视儿童（+1.00D以内）的屈光度近视化进展，一年内延缓率为59.2%，两年内增至65.7%。

• 台湾研究显示，使用0.025%阿托品的未近视儿童（+1.00D以内）与对照组相比，近视发生率显著降低（21%对54%），相对减少了61.1%。

• 郑州研究发现，使用0.01%阿托品组的未近视儿童（-0.75D至+0.50D）近视发生率显著低于对照组，平均屈光度差异为0.20D。

• 香港LAMP2研究报道，0.05%阿托品相较0.01%阿托品更为有效。0.01%阿托品组一年内近视发生率相对降低17.4%，0.05%阿托品组为68.5%；两年内分别为13.4%和46.4%。

这些研究表明，低浓度阿托品对近视前期儿童有效，但其最优剂量和频率尚需进一步研究。

3. 低能量红光治疗：低能量红光治疗作为一种预防近视的创新方法，研究显示其在近视前期儿童中具有预防效果。何鲜桂教授课题组在上海地区对10所小学的近视前期学生（-0.50D至+0.50D）进行为期一年的低能量红光治疗红光干预试验。研究结果表明，每日两次、每次三分钟的低能量红光干预可将近视发生率相对降低54.1%，且未发现结构或功能性不良反应。另一项研究发现，六个月的低能量红光照射显著降低了近视发病率（1.8%VS.12.5%），并在眼轴长度和屈光度上有积极变化，无不良事件报告。

尽管如此，低能量红光治疗作为一种新兴的近视预防手段，其长期效果和安全性还有待进一步的研究。当前，其探索使用仍须在专业人员的指导下进行，严格依照专家共识和有关研究新证据把握适用情况和禁忌症，始终以确保眼健康安全优先，严防不当使用可能带来的风险。

4.特殊光学设计眼镜：特殊光学设计镜片作为一种新的近视防控策略受到关注。北京大学人民医院的初步研究显示，这些镜片通过改变眼内光线聚焦可对延缓远视储备不足儿童的眼轴增长有一定效果。复旦大学附属儿科医院正在进行一项两年的随机对照试验，评估配戴离焦镜片对6至8岁、+0.50D至+1.50D未近视儿童屈光度的影响。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院正在进行另一项随机对照研究，观察多焦框架镜片对6至9岁、0D至+1.50D未近视儿童眼轴长度和屈光度的影响。期待经同行评议的研究结果报道。目前，如何提高未近视儿童日常配戴眼镜的依从性可能是未来干预的难点。

5.此外，Clinical Trial官网上还有更多针对近视前期干预的项目，如视觉训练和营养补充剂（如鱼油）等，这些措施的效果尚需人群研究验证。若证实同等有效，相对传统的临床干预近视措施而言，这些措施从可及性、安全性和可接受度方面，对尚未发展成近视的近视前期儿童可能更为适宜，更有潜力成为管理近视前期的优先选择。

重视近视前期、促进防控关口前移的近视管理策略至关重要。定期进行视力屈光筛查有助于早期识别近视风险，从而实施及时的干预措施。何鲜桂教授所在课题组经过深入研究，针对中国3-18岁儿童青少年制定了远视储备推荐值。这一推荐值的制定旨在确保在各项预防措施得到有效执行的前提下，儿童在达到18岁时能够避免近视的发生。为了更好地管理儿童青少年的视力健康，何鲜桂教授课题组建议将未近视儿童分为以下三类进行管理：

1.对于远视储备充足的儿童（即屈光度达到相应年龄推荐值）采取充足户外活动、良好的用眼习惯和优化视觉环境，并建议每6至12个月进行一次随访监测；

2.对于远视储备相对不足的儿童（屈光度在0.75D以上但低于相应年龄远视储备推荐值）建议通过布置户外家庭作业等措施增强户外活动，并在可能的情况下辅以智能工具监测户外时长以及发送短信提醒等，每3至6个月进行一次随访监测；

3.处于近视前期的儿童则应在医生指导下采取相应措施（如低浓度阿托品、低能量红光、特殊光学设计眼镜等），并至少每3个月进行一次随访或遵循医嘱。

目前远视储备量的界定主要依赖于睫状肌麻痹下的验光。随着医疗技术的不断进步，眼轴长度的测量将变得更加便捷，判断屈光度的精准度也将得到提升，将为近视前期人群的分类管理提供更适宜的方法。

实施近视防控关口的近视管理具有可预期的健康收益。在远视储备充足阶段，尤其从幼年期开始实施早期干预措施，对预防近视发生、减缓近视发展和降低高度近视风险具有至关重要的作用。这种早期介入，被视为防控近视的黄金时机，不仅可以减少未来高度近视和病理性近视的概率，降低相关盲率，还可以通过提升公众对近视危害和预防的认识，养成良好的视觉卫生习惯，减少近视相关治疗成本和公共卫生负担。