匡洪宇教授：关注糖尿病致盲“杀手”，《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识》深度解读

八月苏州论医道，金鸡湖畔聚英才。2024年8月7~10日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在风光旖旎的江苏苏州隆重召开。在这一内分泌学界的年度盛事上，众多基础与临床研究领域的最新成果纷纷亮相，为投身于内分泌代谢病及相关学科研究的专家学者们献上了一场学术的饕餮盛宴。

在本届CSE大会上，哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科主任匡洪宇教授以“《糖尿病相关眼病防治多学科中国专家共识》——糖尿病视网膜病变内容解读”为主题进行了精彩的学术报告。

匡洪宇教授从“糖尿病性视网膜病变（DR）流行病学及危害”、“DR发病机制”、“DR的危害因素”、“DR的筛查与转诊”、“DR的临床表现、诊断与分期”和“DR的预防和治疗”6个方面对《专家共识》进行了详细解读。

哈尔滨医科大学附属第一医院内分泌科主任

二级教授 博士研究生导师 龙江名医

中华医学会糖尿病分会 常委兼糖网学组组长

中国医师学会内分泌代谢医师分会 常委 

中国健康管理学会糖尿病防治与管理专业委员会 副主任委员

黑龙江省医学会糖尿病学分会 主任委员

黑龙江省糖尿病临床医学研究中心 主任

黑龙江省女医师协会 会长

匡洪宇教授指出，DR是糖尿病最常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病。流行病学荟萃分析显示，全球糖尿病患者中DR患病率为34.6%，其中增殖期DR患病率为6.96%，糖尿病黄斑水肿（DME）患病率为6.81%，威胁视力的DR患病率为10.20%。而中国大陆糖尿病人群中DR的患病率为23.0%，其中增殖型DR患病率为2.8%，非增殖型DR患病率为19.1%。邯郸眼科研究数据显示，糖尿病人群中DME患病率为5.2%，有临床意义的黄斑水肿患病率为3.5%。

图1 我国DR的流行病学

既往研究发现，DR在1型糖尿病中比2型糖尿病的患病率更高、进展更快。人群荟萃分析显示DR除了显著增加糖尿病患者罹患心血管疾病的风险外，也会增加糖尿病患者的全因死亡率、卒中风险和心力衰竭患病率。并且DR还与患者抑郁及焦虑等心理症状有关。

匡洪宇教授指出，目前DR的发病机制尚未完全阐明，从血管神经单元角度主要涉及两大方面：

➤血管机制：持续高血糖环境可使血-视网膜屏障在早期即受到损害，通透性增加，微血管渗漏，晚期视网膜新生血管形成、纤维增殖，最终视网膜微血管细胞结构完全丧失并出现毛细血管的无细胞化。血管内皮生长因子水平可能与DR严重程度相关。

➤神经机制：视网膜神经病变是DR发病机制中的早期事件，视网膜神经感觉功能的缺陷发生在微血管病变之前。糖尿病可导致几乎所有类型的视网膜神经细胞发生结构和功能的改变。

匡洪宇教授指出，DR/DME的主要危险因素包括高血糖或血糖波动大、高血压、血脂异常、糖尿病病程长、糖尿病肾病、妊娠、肥胖、易感基因等。高血糖是DR或DME重要的危险因素之一，也是关键的可改变的危险因素。

表1 DR和DME的主要危险因素和强度

匡洪宇教授强调，对DR的筛查极其重要。DR的早期诊断、早期治疗可显著降低失明的风险，部分DR或DME患者可以无症状，因此，必须重视且积极开展DR筛查并及时管理。推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行，眼部检查项目主要包括视力、眼压和眼底等，观察微血管瘤、新生血管等。

➤在青春期前诊断的T1DM患者在青春期后开始检查眼底；

➤青春期后诊断的T1DM患者建议在病程5年内必须进行第一次DR筛查；

➤T1DM患者开始筛查DR后建议至少每年复查一次；

➤2型糖尿病患者应在诊断后尽快进行首次全面眼科检查；

➤无DR者以后至少每1~2年复查1次，有DR者则应应缩短随访间隔时间，增加检查频率；

➤如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理。

基层卫生医疗机构的全科和内科医师，需与眼科医师一起组成综合的医疗服务团队，明确职责，构建双向转诊和分级诊疗体系。如果DR初筛时患者眼底大致正常，在基层卫生机构定期随访。

如果基层卫生机构不具备筛查能力或患者的眼底筛查为阳性，就应将患者转诊到二级及以上的眼科或专科医院进行诊治；对于眼科资源匮乏或复杂疑难病例或紧急病例，应该转诊到眼底病诊疗能力较强的综合医院或眼科专科医院。

图2 DR的筛查转诊流程图

DR主要临床表现为：

（1）DME：包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，包括硬性渗出、点状出血等；

（2）进展性血管病变：包括微血管瘤、血管迂曲和血管畸形，导致异常毛细血管生成；

（3）视网膜毛细血管闭塞：荧光造影显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效治疗手段。

糖尿病患者DR病变的严重程度和DME的存在和类型根据《糖尿病视网膜病变国际临床分级标准》进行，具体如下：

匡洪宇教授指出，DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。建立适合我国国情的DR筛查和分级诊疗模式，可延缓DR的发生发展；对严重DR患者，通过内科与眼科深度合作，规范处理，通过对血糖、血压和血脂等危险因素的综合控制，有望控制DR的发生发展。

对患者健康教育要点在于知晓早期进行眼底检查及每年随访的重要性，鼓励坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划。控制血糖、血压、血脂是预防及治疗DR及其进展的关键因素。

➤血糖管理

降糖治疗应遵循全程化、个体化的原则，根据不同人群制定合理的血糖和HbA1c控制目标，重视降糖的速度与幅度。

生活方式干预是糖尿病的基础治疗措施，应贯穿始终。

二甲双胍是首选药物，应一直保留，在DME的患者中，应避免应用噻唑烷二酮类。

➤血压管理

降压治疗可延缓视网膜病变的发生发展，RAS阻断剂为首选药物，不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。

较年轻和病程短的患者建议将血压降至130/80mmHg以下，老年患者的血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。

➤血脂管理

非诺贝特调脂治疗可减缓DR进展、减少激光治疗要求。

建议对伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者采用非诺贝特治疗。

➤抗血小板治疗

对于合并有其他心血管危险因素的2型糖尿病患者，建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。

视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，阿司匹林对视网膜病变没有疗效，但也不会增加视网膜出血的风险。

羟苯磺酸钙具有抗炎抗氧化应激的作用，能减轻视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，延缓或阻止微血管基底膜增厚。硫辛酸可以抗氧化应激、改善微循环，可改善视神经传导。而中医中药治疗虽具有一定疗效，但应以中医科辩证施治，规范使用。

眼科治疗包括激光治疗、玻璃体腔内注射药物以及玻璃体切除手术治疗等方法。根据DR分级不同及是否合并累及黄斑中心凹的黄斑水肿，采用不同的治疗方式或联合治疗，不同资源的治疗机构应遵循DR分级治疗标准进行转诊和治疗。

对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。

糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，主要包括白内障、角膜病变及缺血性视神经病变等。

➤糖尿病性白内障（DC）是糖尿病患者视力下降的重要原因之一，已成为仅次于视网膜病变的第二大糖尿病相关眼病。糖尿病患者的白内障发生更早、进展更快，建议其治疗遵循全程规范化、个性化血糖管理，定期眼科随诊。综合评估糖尿病患者眼底病变和白内障情况，由眼科医师诊断并判断手术时机。

➤糖尿病性角膜病变（DK）发病率高，与视网膜病变和白内障广受关注不同，角膜病变长期受到忽视。糖尿病性角膜病变临床表现多样，累及角膜及眼表多种结构。糖尿病性角膜病变治疗应遵循个体化、综合管理，其他眼病手术治疗应保护眼表，预防继发性糖尿病性角膜病变。

➤糖尿病性视神经病变（DON）是糖尿病导致是一组严重威胁视功能的重要眼底并发症，DON和DR都是由高血糖引起的并发症，两者有着密不可分的关联。DON可单独出现，也可与DR并发出现，临床表现多样，不同分型预后差异性大，关键在于早发现、早干预、早管理，挽救剩余视神经功能，延缓视神经萎缩。