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美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology，AAO）汇聚了世界众多眼科医师，旨在研究各类眼科疾病并制定疾病的诊断与治疗标准，给予眼科医师充足的临床证据，提高患者就医质量，推动眼科学向前发展。2024年2月AAO出台的2023版干眼临床实践指南（Preferred Practice Pattern guidelines，PPP）对干眼的定义、危险因素和致病因素、诊断和检测方法、严重程度分级及治疗、儿童干眼等方面进行了阐述，本文将结合2018版干眼PPP对2023版干眼PPP进行全面解读。
（1）2023版AAO 干眼 PPP与2018版相比，更加详细地强调了干眼是角膜屈光手术和白内障手术后患者不满意的主要原因之一。干眼会影响角膜屈光手术、白内障手术等眼前节手术的效果，未控制的干眼是眼前节手术的禁忌证。屈光手术和白内障手术术后最初几个月易发生干眼，通常会随着时间的推移而缓解。对于考虑接受角膜屈光手术（尤其是 LASIK）和白内障手术的干眼患者，术后干眼易加重，因此，术前干预造成干眼的原有因素可以降低干眼的恶化率，并且在手术前后均需要进行干眼的评估和管理。
（2）与2018版干眼PPP相比，2023版干眼PPP强调了临床检查是诊断干眼的金标准，但任何一项都不足以确诊干眼，多种检查结果结合患者的病史和临床表现能够帮助眼科医师更好地诊断干眼并进一步制定及调整个性化治疗方案。
（3）2018版干眼PPP强调了患者教育及转诊的重要性，而2023版干眼PPP详细阐述了患者教育的分阶段疗法及多专科协同转诊。干眼难以治愈不仅因为其危险因素和致病因素繁多，药物治疗周期长也导致患者依从性降低，因此，患者教育是成功治疗干眼的重要一环。干眼治疗方案的制定依赖于眼科医师的经验能力和其他专科（内科、风湿免疫科等）的协同治疗，因此转诊也成为治疗干眼的重要环节。
（4）2018版干眼PPP提出，不含乙酯的ω-3脂肪酸产品与安慰剂相比，在改善患者症状方面无明显差异。而2023版干眼PPP在此基础上提出了新的美国食品药品监督管理局（FDA）批准的干眼治疗药物，包括局部用2.5 g·L-1（0.25%）洛替泼诺、5 g·L-1（0.5%）立他司特、0.5 g·L-1（0.05%）环孢素和 0.9 g·L-1（0.09%）伐尼克兰鼻腔喷雾剂、全氟己基辛烷眼液和血液制品。
（5）2018版干眼PPP指出，临床上约有10%的泪液缺乏型干眼患者患有潜在的Sjögren综合征，并且在相关研究中发现在自身免疫性疾病中，原发性Sjögren综合征是恶性肿瘤最强相关的危险因素。在此基础上，2023版干眼PPP提出，原发性Sjögren综合征与淋巴样增生性恶性肿瘤的关系最为密切。
（6）干眼加重了社会经济的负担，2018版干眼PPP指出，社会经济负担主要来源于工作效率降低带来的间接经济损失和支付医疗费用带来的经济损失，2023版PPP描述的更为全面，干眼的直接医疗成本（如就诊、处方药和非处方药、专用眼镜、加湿器和手术）、直接非医疗成本（如患者交通）、间接成本（如工作时间和生产力的损失和工作类型的改变）以及无形成本（如生活质量的下降、休闲时间的损失、社交、情感和身体功能的受损）决定了干眼的总成本。干眼的长期局部治疗费用高昂，而泪液补充剂的费用通常不在医疗保险计划范围内。
干眼的患病率在年龄与性别上具有差异性。研究发现［2］，干眼在年轻人中的发病率为3.5%，在68岁以上的人群中发病率接近8.0%。来自美国大型管理式医疗保健数据库的医保数据（仅反映就医并被诊断为干眼的个人）表明，临床诊断的干眼在所有年龄段人群的患病率为0.4%~0.5%，且在妇女和老年人（65岁及以上）中最高［3］。美国的妇女健康研究和医生健康研究这两项大型横断面调查结果显示，50岁及以上的女性和男性中，经医生诊断患有干眼或严重干眼症状的比例分别为7.8%和 4.3%［4-5］。在临床环境中调查224例被确诊为干眼的受试者，他们更多地表现为因睑板腺功能障碍而导致的蒸发过强型干眼，而不是纯粹的泪液缺乏型干眼［6］。然而一项系统的回顾和荟萃分析得出结论，美国干眼和睑板腺功能障碍的发病率和流行率是不确定的，并强调了未来具有一致且有效定义的研究的重要性［2］。目前还未见有研究报道睑板腺功能障碍的发病率。
其他危险因素包括:（1）生活习惯：频繁使用视觉显示终端、主动或被动吸烟、服用多种维生素、配戴隐形眼镜、高脂饮食、饮酒、不合理的睡眠时间均与干眼的患病风险增加有关，而服用咖啡因、运动可以使干眼患病风险降低。任何眼药的频繁滴入（每天≥4滴）都可能妨碍泪膜的正常维持，继发于防腐剂导致的角膜上皮损伤，从而引起干眼症状［8］ 。
（2）药物：使用含有苯扎氯铵的抗青光眼药物、抗组胺药、抗抑郁药、抗焦虑药、利尿剂、抗胆碱能药、全身性维甲酸（如异维A酸）、注射肉毒杆菌毒素、睡眠障碍患者使用镇静催眠药以及口服皮质类固醇等均可增加干眼患病风险或加重干眼症状，而血管紧张素转换酶抑制剂与干眼患病风险降低有关。
（3）疾病相关因素：病原体如单纯疱疹病毒（HSV）或带状疱疹病毒（VZV）、人类T细胞淋巴细胞病毒Ⅰ型、人类免疫缺陷病毒（HIV）、EB病毒，皮肤病如红斑痤疮、玫瑰痤疮，全身性炎症性疾病如淋巴瘤、肉样瘤病、血色素沉着病、淀粉样变性、移植物抗宿主病、Sjögren综合征、自身免疫性甲状腺疾病、类风湿性关节炎以及破坏刺激泪液分泌的传出胆碱能神经的全身性疾病或药物，代谢性疾病如糖尿病等均可能增加干眼患病率。中国的一项大型社区研究发现，年龄为（68.9±8.9）岁的糖尿病患者的干眼发病率为17.5%，血糖水平控制不佳的患者干眼发病率更高［9］。
（4）眼睑及眼表疾病：眼睑位置异常、眼睑外翻、甲状腺相关性眼病以及影响眨眼的神经肌肉疾病（如帕金森病、贝尔麻痹）均可继发暴露性角膜炎引起干眼。眼睑下垂可导致溢泪影响泪膜稳定性，翼状胬肉、睑缘炎影响泪液的生成；眼部手术，如角膜屈光手术、白内障手术、破坏三叉神经传入感觉神经的手术（如准分子激光原位角膜磨镶术和小切口角膜基质透镜取出术），可使角膜感觉减弱，导致瞬目减少，泪液蒸发过多，影响泪膜稳定性；放射线和外伤导致角膜上皮损伤，泪液生成减少，从而引起干眼。白内障术毕结膜囊应用黏弹剂可以有效减轻患者术后早期干眼症状和体征［10］。
（5）营养素相关因素：必需脂肪酸缺乏和维生素A缺乏可引起干眼。必需脂肪酸具有全身抗炎作用，对干眼的治疗具有一定效果。维生素A缺乏导致夜盲症的发生，晚期可发生干眼。
（6）环境相关因素：风力或气流增大、低湿度、干燥、空调或暖气、紫外线照射以及高原缺氧等，都可能加剧干眼患者的眼部不适。外源性刺激物和过敏原虽然不被认为是干眼的致病因素，但也可能加重干眼症状。
（7）衰老、雄激素减少、焦虑和抑郁：随着年龄的增长，细胞的衰老可使泪液分泌减少。雄激素的缺乏会导致睑板腺功能障碍及泪腺的损伤。干眼患者发生精神障碍的风险增加，精神障碍患者对干眼的感受更为敏感而自觉干眼症状加重，或是对干眼极不敏感而表现为症状重、体征轻的特点。
2023版干眼PPP提出，干眼可能表现为慢性病，其特点是症状的严重程度会随着时间的推移而波动。许多临床症状明显的干眼患者会出现可逆性结膜鳞状化生以及结膜和角膜的点状上皮糜烂，通过眼表染料染色可以确诊。患有严重干眼和潜在炎症性系统疾病的患者可能会出现并发症，如眼表面角质化、结膜纤维化或角化改变、角膜缘干细胞缺乏、角膜瘢痕、角膜变薄、角膜新生血管和微生物或无菌性角膜溃疡（可能会穿孔），以及严重的视力下降［12］。
干眼的检测方法包括：泪液分泌试验（Schirmer 试验）、荧光素染色试验及荧光素泪膜破裂时间、泪腺功能、泪液渗透压、基质金属蛋白酶-9（MMP-9)检查等。角膜上皮细胞破坏后产生的MMP-9在干眼患者的泪液中持续升高，并且MMP-9的活性增加可能加重角膜上皮的破坏、脱落，因此MMP-9检查可用于辅助诊断干眼。虽然该检查不能将干眼与其他炎症性眼表疾病区分开来，但对治疗有帮助［18］。对于干眼症状明显并伴有其他自身免疫性疾病症状和体征（如口干）或有自身免疫性疾病家族史的患者，应考虑进行自身免疫性疾病的实验室和临床评估。对于怀疑患有Sjögren综合征的患者，应进行抗Sjögren综合征A抗体（SSA或抗Ro）、抗Sjögren综合征B抗体（SSB或抗La）、类风湿因子和抗核抗体的血清学检查，或检测其他生物标志物（唾液蛋白1、碳酸酐酶6和腮腺分泌蛋白）。还需要进行更多的研究来确定这些生物标志物，尤其是碳酸酐酶6，是否是早期Sjögren综合征或另一种形式的自身免疫性干眼的指标［19］。对于患有甲状腺眼病的患者应进行抗甲状腺过氧化物酶抗体和抗甲状腺球蛋白抗体检测。眼眶成像（如 CT 或 MRI 扫描）可用于评估甲状腺疾病患者的眼外肌增厚情况。结膜活检适用于有明显结节外观或糜烂（上皮下纤维化或穹隆前缩）的慢性结膜炎患者。
8.1 轻度干眼
由于临床测试的特异性或敏感性相对较差，在排除了眼部刺激的其他病因后，应让有提示性症状但无体征的患者使用人工泪液治疗。对于诊断轻度干眼的患者应注意可能加重病情的外源性因素，如药物因素、生活习惯（吸烟或接触二手烟、用眼习惯等）、环境因素，以及眼部诱因（眼睑炎、眼睑下垂和内翻/外翻）。随着干眼严重程度的增加，可以使用药剂来增强眼部水合作用。可使用乳剂、凝胶和软膏。药剂越黏稠，效果越持久，这会减少用药次数，但同时更容易造成视力模糊，给日常活动带来不适。人工泪液的使用量可能会增加，但最新指南指出，长期频繁使用人工泪液（每天使用4次以上）也会加重干眼，建议使用非保存型泪液替代品。
8.2 中度干眼
除了轻度干眼的治疗方法外，药物、手术和其他治疗对于中度干眼更有帮助。局部应用环孢素是一种可以改善疾病进展的药物［20-25］，不仅能抑制T细胞活化和炎症因子释放，而且能抑制线粒体细胞凋亡途径，同时在炎症性疾病（如银屑病、特异性皮肤炎和Behcet综合征）中具有起效快速的特点［26］。局部使用0.05%环孢素滴眼液6个月可促进患者自身泪液分泌，实现Schirmer试验结果显著增加10 mm［27］。另一项前瞻性研究表明，0.05%环孢素滴眼液有助于改善轻度、中度、重度干眼患者的症状和体征，治疗有效率分别达74%、72%和67%［28］。一部分患者在经过持续一年每天2次的治疗后可以将剂量减少到每天1次并且没有获益减少［29］。局部使用环孢素平均23个月（7~51个月）后可长期改善患者体征长达平均20个月（8~41个月）［30-31］。一项2019年发表的综述分析了30项随机对照试验(4 009 名参与者)，结果显示，局部应用环孢素滴眼液可增加结膜杯状细胞的数量［32］。50 g·L-1(5%)的立他司特局部应用3个月后，干眼症状（角膜和结膜染色）或体征（干眼评分和眼部不适）有所改善［33］。2023版干眼PPP提出两种新获得FDA批准治疗干眼的药物，一种是含有高选择性烟碱乙酰胆碱受体激动剂伐尼克兰的新型水性鼻腔喷雾剂，另一种是由全氟己基辛烷（一种无水半氟化烷烃）组成的新型、非水性、单一实体、不含防腐剂的滴眼液。一项第三阶段随机临床试验显示，伐尼克兰鼻腔喷雾剂（目前首个且唯一一个已获批的促进自然泪液分泌的鼻喷雾剂）的患者耐受性良好，能够明显改善干眼的症状和体征［34］。另一项多中心随机临床试验中，312名中国患者被随机分配接受全氟己基辛烷或6 g·L-1(0.6%)氯化钠滴眼液治疗，每天4次，为期2个月，结果表明，全氟己基辛烷滴眼液能明显改善睑板腺功能障碍引起的干眼症状和体征［35］。对于泪液缺乏的患者，如果通过药物来增加泪液效果不佳或不切实际，则可考虑进行泪小点栓塞术。有证据表明，使用硅酮、胶原蛋白或热敏性聚合物等材料塞入泪小点可缓解严重干眼患者的症状，减少并发症的发生［36］。包括唇/颊黏膜和小唾液腺移植在内的其他疗法对Stevens-Johnson综合征和眼部卡他性丘疹病患者有很好的疗效［37］。
8.3 重度干眼
重度干眼还可以考虑永久性泪小点封闭术（硅胶穿刺栓）或使用富含生长因子的自体血清和自体血浆滴眼液。伴有神经性眼痛的患者，其治疗方案取决于神经功能障碍的部位。对于外周神经痛（如角膜神经痛）的患者可以使用自体血清滴眼液。一项系统综述报道称，与人工泪液相比，20%的自体血清可在2周内改善症状［38］。对于无法反复抽血的患者，异体血清滴眼液已被证明是一种有效而安全的替代方法［39］。对于中枢性疼痛或有全身合并症（如纤维肌痛）的患者可以单独或联合使用口服神经调节剂（如普瑞巴林、阿米替林等）。对于有光敏感和头痛的患者可以考虑使用经皮神经电刺激装置和眼周注射A型肉毒毒素。对于眼周轻触即痛或手术后疼痛的患者可以使用皮质类固醇和长效钠通道阻滞剂组成的眼周神经阻滞剂。所有神经调节剂在治疗剂量下需要3~4个月才会有效，因此尽早建立期望值并鼓励患者继续治疗至关重要。严重干眼患者出现丝状角膜炎时可以局部使用100 g·L-1(10%)的N-乙酰半胱氨酸［40］。如果患者伴有神经营养性角膜病，由于存在感染风险，应慎用隐形眼镜。对于难治性病例，应考虑植入自锁式或无缝线羊膜。胆碱能激动剂（如塞维美林）可用于治疗Sjögren综合征患者的口干症状。
参考文献略
