“ 低血钠，没有那么简单”
低钠血症，通常被定义为血清钠≤135mmol/L，是维持性血液透析人群最常见的电解质异常之一，患病率为6%～29%，远高于一般人群。令人遗憾的是，透析肾友的低钠血症在很多机构并没有得到重视，仅仅是被当做一个简单的电解质紊乱甚至被“忽视”。其实近些年的多项研究表明，透析前慢性低钠血症是透析肾友死亡的独立危险因素。因此，针对透析肾友出现的透析前低钠血症，应该及时进行原因分析并给予纠正，才能对透析肾友的预后改善提供帮助。
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为什么透析肾友容易出现低钠血症？
从病理生理的角度来看，低钠血症包含两种情况：一是高容量性低钠血症，即出现低钠血症是因为水的摄入高于钠的摄入；二是低容量性低钠血症，即人体水分的丢失多余钠的丢失。由于绝大部分透析肾友的尿量都处在少尿以下的水平，水分的丢失无从谈起（除非有比较明显的消化道丢失，但那是急性电解质紊乱的讨论范畴）。因此，在还算重视透析肾友低钠血症的中心，也是将其发生简单地归因于“稀释性低钠”，也就是透析肾友在透析间期水分摄入过多，但进食很少，因此导致了透前低钠的出现。但实际上，近年来研究显示透析肾友出现低钠血症的影响因素比较复杂，还可能与高血糖、营养不良、盐摄入不足等相关。今年5月，《中国血液净化杂志》发表了北京大学王梅教授团队的一项研究，旨在探讨维持性血液透析人群透析前慢性低钠血症的危险因素，该研究纳入2017年8月～2020年6月在北京大学国际医院肾内科部血液净化中心进行维持性的慢性肾脏病5期患者共152人（男性占63.2%，年龄(58.4±14.7)岁，透析龄(5.3±3.4)年，血管通路为动静脉内瘘占94.1%。肾脏基础病分别为：慢性肾小球肾炎34.9%，糖尿病肾病30.3%，高血压肾病17.1%，其他17.7%。合并糖尿病占38.2%，心脑血管疾病占 19.7%）。研究涉及太多统计学概念，在此不做赘述，直接放结论：
看到这个研究结论时笔者还有一定程度的意外，高血糖和营养不良这两个原因其实笔者是有认知的，近些年越来越高的糖尿病肾病人群，在透析前普遍存在着由于血糖控制不佳导致的低钠血症——这本质上可以认为是一个人体为了维持正常血浆渗透压带来的代偿性改变。营养不良的肾友群体意味着更少的营养物质摄入，逻辑上来说基本的电解质摄入也会低于水分的摄入（笔者经历的很多营养状况差的肾友，在家里只喝粥……）而高碱性磷酸酶水平与低钠血症也存在相关性，确实是笔者在临床工作中没有注意到的，由于此研究为观察性研究，只能确认两者之间的相关性，但碱性磷酸酶的升高和低钠血症的先后顺序不能确认，在病理生理学的角度也很难通过直接的逻辑进行解释。但对于笔者管理的这样的基层医疗机构来说，仍然可以观察高碱性磷酸酶肾友群体低钠血症的患病率，并通过纠正高转运性骨病观察低钠血症的罹患率变化，从而进一步确认其相关性，至于机制研究，笔者只能等待基础医学的专家们进行进一步的研究结论了。
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透析肾友低钠血症的处理浅见
以往对于透析肾友的低钠血症处理，透析中心的选择基本是两种：一种是忽视；另一种是调高透析处方钠以达到快速纠正低钠血症的目的。在笔者的临床经验中，如果透析肾友的透前血钠基本接近正常（130-135mmol/L），前述两种处理对于透析肾友的透析过程和透析感受影响不大，但对于血钠低于130mmol/L的肾友群体，前述两种方式对于透析肾友透析过程中的血压稳定性以及透后的口渴感影响巨大。因此笔者对于透析肾友出现的低钠血症，首要工作就是全面梳理透析肾友近期的饮食摄水情况，对于饮食比较正常，只是单纯水分摄入过多的肾友，强调饮水管理是重中之重，而对于饮食较差（尤其是出现比较明显的低蛋白血症）的肾友，强调营养摄入才是解决问题的关键。糖尿病人群还要注意近期的血糖情况，基于透析肾友自报的血糖情况只能做参考，笔者更习惯对糖尿病肾友进行糖化血红蛋白检测以确认进行的基础血糖情况。而透析处方钠基本上是根据透析肾友的透前血钠水平个性化调整，一是避免过低的处方钠设定带来透析低血压的发生风险增高（毕竟绝大部分低钠透析肾友都存在比较明显的容量超负荷），另一方面也是避免经过4小时透析后，透析肾友由于血钠的快速升高带来不可抑制的饮水冲动。而对于透析肾友饮食增加盐的摄入这样的检验，除非明确肾友确实的每日氯化钠摄入量，笔者还是建议要慎重再慎重。
参考文献：
Rhee CM, Ayus JC, Kalantar- Zadeh K. Hyponatremia in the dialysis population[J]. Kidney Int Rep, 2019, 4 (6):769-780.
Hoorn EJ, Zietse R. Hyponatremia revisited: translating physiology to practice[J]. Nephron Physiol, 2008,108(3):46-59.
张周沧 昶晶晶 等.维持性血液透析患者透析前慢性低钠血症的危险因素分析[J].中国血液净化，2022,5:317-321
