一名刚刚转入笔者管理的一家中心的65岁，透龄4年的老年女性，近半个月出现明显的纳差、乏力及周身不适。该患者原发病为糖尿病，长期口服二甲双胍及阿卡波糖控制血糖，近半月除出现上述症状外，还有两次低血糖发作，伴有颜面及双下肢轻度水肿，血压130-150/60-80mmHg之间。5月的检验结果如下：
该肾友5月检验结果
该肾友随机血糖监测为10mmol/L，结合近期纳差、计算血浆渗透压并出现低血糖症状的情况，不考虑糖尿病酮症酸中毒或者高渗性高血糖状态的情况，但该肾友的电解质结果比较奇怪，出现了钠、氯水平的不平衡，考虑到透析肾友在未用碱性药物的前提下出现透析前代谢性碱中毒的可能性比较低，通过计算阴离子间隙高于正常（计算过于专业，不适合肾友们围观），判断该肾友存在代谢性酸中毒，但该肾友的血糖情况并不支持酮酸，那么，酸性物质到底是哪里来的？在这种情况下，患者口服的二甲双胍又一次进入笔者视线。笔者2019年曾经在公众号里发布了一个病例（详见几粒降糖药引发的不良反应），根据《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识（2019年更新版）》的建议，对于eGFR<45ml/min/1.73m2的肾友，二甲双胍是禁用的。2020年美国糖尿病协会指南给出的建议是：
只是由于很多肾友进入透析之后，因为食欲的改善血糖控制不良，又自行或被内分泌科建议加用二甲双胍，且用药剂量并没有进行适当调整。而如果不对二甲双胍的使用进行规范和监测，透析肾友极易出现乳酸酸中毒。
什么是乳酸酸中毒？
乳酸酸中毒是各种原因导致的组织供氧与需氧失衡，乳酸生成过多、清除障碍导致血中乳酸浓度升高。
乳酸酸中毒的表现？
课本告诉我们，乳酸酸中毒的临床表现不典型，轻则出现恶心、呕吐、腹痛，重则出现神志模糊、嗜睡、昏迷。
二甲双胍为什么能导致乳酸酸中毒？
其实二甲双胍用于无肝肾疾病的人群是非常安全的，长期使用并不增加乳酸酸中毒风险，但是肾友们因为肾脏清除乳酸能力下降甚至基本丧失，而二甲双胍在药理作用上既能够增加乳酸的生成，又能够阻止乳酸的正常代谢，叠加肾脏功能不全，就会使肾友使用二甲双胍导致的乳酸酸中毒情况大大增加。
该名肾友的乳酸结果尚未回报，但经过立即停用二甲双胍，给予小剂量碳酸氢钠后，症状2天之内明显改善，目前进食已经基本恢复正常，乏力及周身不适的情况明显减轻，基本验证了二甲双胍导致乳酸酸中毒的诊断。在此笔者也再次嘱咐各位肾友，日常口服药物一定要与医生进行沟通，自行增减药物甚至增减药物剂量都有可能会导致危险，透析肾友因为肾脏功能很差，对于很多药物的代谢异于常人，面对的疾病也不是日常头疼脑热拉肚子之类的常见病，切不可抱着以往“加量吃药好得快”的心态，胡乱用药，一旦造成严重不良药物反应，得不偿失。
