基于透析耗材技术的发展，透析器膜材的超滤系数不断提高，近些年对于高通量透析（笔者管理的透析中心已经完全普及）带来的“内滤过”效应是否能够替代每月只能做两次（绝大部分地区医保支付限定）的HDF一直都是大家争议的焦点。今年在米兰举行的2023年欧洲肾脏病学会由荷兰乌得勒支大学医学中心的肾内科的Peter J.Blankestijn教授汇报的一项研究结果——血液透析滤过优于血液透析，引起广泛关注。相关内容已经在NEJM上在线发表。话不多说，先上结论：
翻译过来就一句话：大剂量血液滤过比传统的高通量血液透析的全因死亡风险更低
在之前对于HDF降低血透患者全因死亡和心血管死亡风险的临床研究主要有以下几个：
荷兰CONTRAST研究：714例，治疗随访1年；
西班牙ESHOL研究：906例，治疗随访3年；
法国French HDF研究：391例，治疗随访2年；
土耳其Turkish HDF研究：782例，治疗随访2年。
对上述四项研究进行的Meta分析确实得出了“HDF降低血透患者全因死亡风险14%，心血管死亡风险23%”的结论。然而，这一Meta分析混杂因素较多，不确定性较高。
本次发布的CONVINCE Dutch Trial是一个开放标签、随机对照研究。患者的纳入标准相对来说比较高：
CONVINCE Dutch Trial纳入标准
英文看不懂没关系，简单总结就三点：
1.成年，未成年的不行；
2.透龄至少3个月，愿意进行每周三次的透析治疗，觉得自己能够低频率透析的不带；
3.每次进行血液透析滤过可以完成后置换滤出量(就是脱水量+置换液总量）>23L的（这个对血管通路要求较高，按国内目前60kg标准体重，单次治疗4小时推算，治疗时的泵控流量要达到320ml/min以上）。
以上的标准最终在欧洲8个国家总共61个中心纳入1360例患者，其中683例患者入组血液透析滤过，677例患者入组血液透析组。
从主要及次要终点来看，血液透析滤过的获益都要优于高通量血液透析（全因死亡风险降低23%，心血管死亡风险降低19%）
CONVINCE Dutch Trial发布的研究结果
如果对表格理解有困难，就看下图就好。
CONVINCE Dutch Trial发布的研究结果
由于本公众号的读者群体特点，笔者不准备对此研究进行更多的专业讨论，只给出两点tips供肾友及同行老师参考：
1.所有的HDF生存获益，都是基于后置换高滤出量得到的结果，前置换固然安全性和稳定性高一点，但是带来的血液稀释比例大导致清除效率降低的问题最终会反映到肾友的获益上——CONVINCE Dutch Trial的HDF一直的Kt/v都高于高通量透析组；
2.基于之前以及本次发布的研究结果，对于透析肾友的血管通路（甚至心理接受能力）都提出了比较高的要求，毕竟高泵控流量不是每一个肾友都能适应和接受的。但至少，只是单纯地“比划”上HDF对于很多肾友的益处是一定会打折扣的——这也是笔者要求管理的中心在保证安全的情况下尽量提高肾友HDF治疗过程中的置换液总量的重要原因。
参考文献
1.Blankestijn PJ, Vernooij RWM, Hockham C, et al. Effect of Hemodiafiltration or Hemodialysis on Mortality in Kidney Failure. N Engl J Med. 2023 Jun 16；
2.Grooteman MPC, van den Dorpel MA, Bots ML, et al. Effect of online hemodi-afiltration on all-cause mortality and car-diovascular outcomes. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1087-96.
3. Ok E, Asci G, Toz H, et al. Mortality and cardiovascular events in online hae-modiafiltration (OL-HDF) compared with high-f lux dialysis: results from the Turkish OL-HDF Study. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 192-202.
4. Morena M, Jaussent A, Chalabi L, et al. Treatment tolerance and patient-reported outcomes favor online hemodiafiltration compared to high-f lux hemodialysis in the elderly. Kidney Int 2017;91:1495-509.
5. Maduell F, Moreso F, Pons M, et al. High-efficiency postdilution online he-modiafiltration reduces all-cause mortal-ity in hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2013; 24: 487-97
